1、.,1,社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP),CAP?,附院呼吸內(nèi)二科 臨床本科,.,2,社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）,社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,.,3,社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）,概述 病原學(xué) 診斷 病情評價 抗微生物治療,.,4,CAP流行病學(xué),在美國每年約有560萬人發(fā)病，死亡率居第六位，感染性疾病中居第一位 院外

2、治療CAP患者死亡率約15% 需住院治療CAP患者死亡率約 1214%(25%) 需入住ICU者死亡率約40%(50-60%),.,5,病原學(xué),50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體 沒有一種可適用于一切病原體的檢測方法 CAP往往合并細(xì)菌和非典型病原體或病毒感染。 （非典型病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等，根據(jù)血清抗體呈4倍升高或急性期抗體水平明顯升高而診斷。）,.,6,CAP常見病原菌(國外),.,7,CAP主要病原菌,.,8,我國CAP致病原的構(gòu)成（上海）,黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國抗感染化療雜志. 2003:3:321-324,.,9,臨床表現(xiàn),癥狀 畏寒、發(fā)

3、熱、咳嗽、胸痛、膿性痰、呼吸困難、呼吸急促 體征,.,10,CAP的診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,診斷依據(jù),.,11,CAP的診斷,胸片（正側(cè)位）： 提示特殊病原體或狀態(tài)，如肺膿腫和結(jié)核?。?鑒別診斷并明確有無氣道阻塞、胸腔積液； 評估病情

4、嚴(yán)重程度,.,12,CAP的診斷,.,13,胸部CT,.,14,CAP的診斷,血清學(xué)檢驗： 血培養(yǎng)、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 痰直接涂片： 不能檢測非典型性致病菌和混合感染，也使治療缺乏針對性而影響預(yù)后； 但對某些肺部感染包括分支桿菌屬、地方性真菌、軍團(tuán)菌（直接熒光染色）和卡氏肺囊蟲病引起的感染具有診斷價值。,.,15,CAP的診斷,痰培養(yǎng)： 敏感性和特異性低 如果培養(yǎng)到非呼吸道寄殖菌或支原體、軍團(tuán)菌或真菌是有價值的。 當(dāng)預(yù)計有耐藥肺炎鏈球菌、其他耐藥菌或經(jīng)驗治療方案未能覆蓋的病原體，特別是病人有危險因素或入院時正在接受抗生素治療，痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果是有用的資料。,.,16,社區(qū)獲得性肺炎CU

5、RB-65和CRB-65病情評分,.,17,CAP住院治療指征,年齡65歲 有基礎(chǔ)病 如：COPD、支擴(kuò)、糖尿病、腎衰、充血性心力衰竭、腦血管意外,.,18,CAP住院治療指征,RR30bpm、BP20109/L, N50mmHg 腎功能Cr1.2mg/dl , BUN20mg/dl,.,19,CAP住院治療指征（續(xù)）,感染灶累及多葉或伴有空洞、胸水等 有敗血癥、代謝性酸中毒、凝血功能異常 社會因素：如缺少穩(wěn)定家庭負(fù)責(zé)任的護(hù)理者，至少留觀2448小時 具備上述情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療,.,20,入住ICU的指征,次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30次/分 PaO2/FIO2250

6、 雙肺或多葉肺炎 收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg,主要標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 在48小時內(nèi)肺浸潤增多50% 膿毒性休克 急性腎衰 (或4小時尿量2mg/dl),.,21,CAP的分組與治療（ATS）,門診治療、無心肺病史、無危險因素 門診治療、有心肺病史和/或其他危險因素 住院非ICU 有心肺病史和/或其他危險因素 無心肺病史和無危險因素 入住ICU 無銅綠假單胞菌感染的危險因素 有銅綠假單胞菌感染的危險因素,.,22,1、門診治療、無心肺病史、無危險因素,肺炎鏈球菌 肺炎支原體/肺炎衣原體（單獨或混合感染） 流感嗜血桿菌 呼吸道病毒 雜菌 軍團(tuán)菌 結(jié)核分支桿菌 地方性真菌,新一代大環(huán)內(nèi)酯

7、類（阿奇霉素、克拉霉素）或多西環(huán)素,.,23,2、門診治療、有心肺病史和/或其他危險因素,耐藥肺炎鏈球菌（DRSP） 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 混合感染 腸道G - 桿菌 厭氧菌 呼吸道病毒 軍團(tuán)菌屬 結(jié)核桿菌、卡氏肺囊蟲 真菌,-內(nèi)酰胺類（口服頭孢呋辛、高劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸），或腸外應(yīng)用頭孢曲松隨后口服頭孢泊肟）+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用氟喹諾酮類,.,24,3、住院非ICUa. 有心肺病史和/或其他危險因素,肺炎鏈球菌（包括DRSP） 流感嗜血桿菌 肺炎支原體、衣原體 混合非典型性致病菌 腸道G - 桿菌 呼吸道病毒 雜菌 吸入（厭氧菌）、病毒、軍團(tuán)菌屬、結(jié)核菌、真菌、

8、卡氏肺囊蟲,靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、高劑量氨芐西林）+靜脈或口服大環(huán)內(nèi)酯類或強(qiáng)力霉素，或單用抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類 IV 3代頭孢+New fluoroquinolone,.,25,3、住院非ICUb、無心肺病史和其他危險因素,肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 混合非典型性致病菌 呼吸道病毒 軍團(tuán)菌屬 雜菌 結(jié)核菌、真菌、卡氏肺囊蟲,靜脈單用阿奇霉素; 如大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受改用多西環(huán)素和-內(nèi)酰胺類（頭孢2）；或單用抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類,.,26,4、入住ICUa、無銅綠假單胞菌感染的危險因素,肺炎鏈球菌（包括DRSP） 軍團(tuán)菌

9、屬 流感嗜血桿菌 腸道G - 桿菌 金葡菌 肺炎支原體、衣原體 呼吸道病毒 混合感染 結(jié)核菌、真菌,靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類。,.,27,4、入住ICUb、有銅綠假單胞菌感染的危險因素,銅綠假單胞菌+ 肺炎鏈球菌（包括DRSP） 軍團(tuán)菌屬 流感嗜血桿菌 腸道G - 桿菌 金葡菌 肺炎支原體、衣原體 呼吸道病毒 混合感染 結(jié)核菌、真菌,IV 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+環(huán)丙沙星， IV 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈非抗假單孢菌類+氟喹諾酮類,

10、.,28,治 療,發(fā)病8h內(nèi)開始治療減少30d內(nèi)的死亡率 根據(jù)指南合理使用抗生素 足療程使用抗生素 阿奇霉素710d、抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類7d 肺炎鏈球菌感染治療710d，肺炎支原體/肺炎衣原體治療1014d 長期使用激素者療程要大于14d,.,29,臨床病程,美國胸科學(xué)會(ATS)關(guān)于CAP的治療指南認(rèn)為，絕大部分CAP經(jīng)治療后3天能獲得臨床改善，這時可考慮轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療（序貫治療） 指標(biāo)：咳嗽和氣急減輕，體溫正常（間隔8小時測定2次），WBC。當(dāng)開始口服抗生素治療后，若無其他醫(yī)療和社會問題可以出院,.,30,初始治療無效的處理,在初始治療3d患者的病情無改善或惡化，如與宿主基礎(chǔ)條

11、件有關(guān)應(yīng)繼續(xù)用藥；如果7d內(nèi)還無反應(yīng)或病情在24h內(nèi)惡化應(yīng)考慮以下4種原因： 抗菌藥物選擇不當(dāng) 非通常細(xì)菌感染 肺外并發(fā)癥 非感染性疾病,.,31,總 結(jié),首先要考慮影響病原體的因素（如有無心肺疾病、是否具備產(chǎn)生耐藥菌的危險因素等） 對疾病的輕重程度作出客觀的評價并決定院內(nèi)還是院外治療 然后根據(jù)患者的分級選用合適的抗生素 用藥后評價治療效果,.,32,起始正確 分層準(zhǔn)確,.,33,細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,.,34,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌 上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的

12、致病力是莢膜(多糖)的侵襲作用 病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧 易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,.,35,肺炎鏈球菌電鏡圖片,.,36,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,.,37,病 理,分期 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕；少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎,.,38,大葉性肺炎 病理切片 （灰色肝樣變期）,正常肺組織 病理切片,.,39,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因 大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 起病多急驟 典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),.,40,（二）體征,肺部體征

13、早期患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期肺實變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音 其它體征,.,41,并發(fā)癥,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸 3、肺膿腫,.,42,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體 PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測,.,43,右中葉肺炎 正位片,X線檢查,.,44,右中葉肺炎 右側(cè)位片,.,45,診 斷,癥狀 體征 血常規(guī) 胸片 病原學(xué),.,46,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原體肺炎 3.侵襲性肺曲霉病 4.肺結(jié)核

14、 5.肺癌,.,47,1.金黃色葡萄球菌肺炎,.,48,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯 胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展 血清學(xué)檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù) 病原體培養(yǎng),.,49,3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部癥狀和體征 胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征 痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,.,50,圖1 d0,圖3

15、d10,圖 2 d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,.,51,.,52,肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,.,53,4.肺結(jié)核,結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等 痰找抗酸桿菌陽性 胸片,.,54,干酪性肺炎 X線正位片,.,55,右側(cè)包裹性積液,.,56,5.肺 癌,多無急性感染中毒癥狀 血白細(xì)胞計數(shù)通常不高 胸片,.,57,右下肺癌 X線正位片,.,58,.,59,治 療,1.抗菌藥物治療 2.支持治療 3.并發(fā)癥的處理 4.感染性休克的治療,.,60,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,.,61,1.抗菌藥物治療,首選：青霉素G 對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等 療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日,.,62,2.支持療法,臥床休息 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,.,63,3.并發(fā)癥的處理,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外