1、.,1,肩關(guān)節(jié)半脫位及肩手綜合征,.,2,肩關(guān)節(jié)的解剖,.,3,骨骼,.,4,肌肉,三 角 肌 岡 上 肌 岡 下 肌 小 圓 肌 肩胛下肌 喙 肱 肌 肩胛下肌 大 圓 肌 肱二頭肌 肱三頭肌,背闊肌 胸大肌,肩關(guān)節(jié)共由17塊肌肉組成,前 鋸 肌 斜 方 肌 菱 形 肌 胸 小 肌 肩胛提肌,廣義的肩關(guān)節(jié) 盂 肱 關(guān) 節(jié) 胸 鎖 關(guān) 節(jié) 肩 鎖 關(guān) 節(jié) 肩 胸 關(guān) 節(jié) 喙 鎖 關(guān) 節(jié) 肩峰下間隙,.,6,.,7,.,8,.,9,肩關(guān)節(jié)半脫位,.,10,肩關(guān)節(jié)半脫位,定義 肩關(guān)節(jié)半脫位又稱(chēng)不整齊肩通常指偏癱后早期出現(xiàn)的肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。 病因 岡上肌及三角肌后

2、部為主的肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾臋C(jī)能低下。 肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)。 肩胛骨周?chē)∪獾陌c瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。,.,11,臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)間 多于病后頭幾周開(kāi)始坐位等活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)。 早期 可無(wú)任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。 后期 可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,.,12,檢查方法,視診及觸診 可見(jiàn)肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松馳、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見(jiàn)肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更

3、近的位置（有人發(fā)現(xiàn)更遠(yuǎn)離脊柱），尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2橫指1橫指，即可診斷。 放射學(xué)診斷方法 二維法（Prevost）患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，以45傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片。測(cè)量肱骨頭中心的水平延線(xiàn)與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線(xiàn)間的垂直距離，作為脫位的程度。,.,13,治療,治療的目的： 提高肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾膹埩Α?矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖住機(jī)制。 維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的無(wú)痛性的被動(dòng)活動(dòng)范圍。,.,14,治療,運(yùn)動(dòng)療法 刺激肩周穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng) 關(guān)節(jié)擠壓 牽拉反射 快速刺激 患側(cè)負(fù)重 肩關(guān)節(jié)無(wú)痛范圍PROM 肩胛胸廓

4、關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié),.,15,治療,理療 以低、中頻電刺激為主 神經(jīng)肌肉電刺激（NMSE） 干擾電療法 調(diào)制中頻治療儀 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) 電針 針灸、推拿,.,16,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,當(dāng)病人上肢處于弛緩性癱瘓時(shí)，保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施。 臥位 應(yīng)采取患側(cè)臥位，使患側(cè)上肢能負(fù)荷體重。 在平臥時(shí)應(yīng)在肩后部墊枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前突出。 坐位 患側(cè)上肢的前臂放置在胸前的平板上 每天用Bobath握手上舉過(guò)頭，保持幾分鐘。 立位 健側(cè)手把患側(cè)上肢托起 三角巾吊帶支持患側(cè)上肢,.,17,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件： Brunnstrom

5、級(jí)：無(wú)論有無(wú)半脫位，均使用三角巾。 Brunnstrom級(jí)：肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饧埩Τ浞?，考慮半脫位不會(huì)進(jìn)行性加重時(shí)，擔(dān)心使用三角巾使攣縮加重時(shí)可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。 Brunnstrom 級(jí)：一般不使用三角巾。不過(guò)有下列情況時(shí)也可使用： 已有明顯的半脫位，擔(dān)心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時(shí)。 如不用三角巾，步行時(shí)出現(xiàn)疼痛。 如不用三角巾，步行時(shí)難以保持平衡。,.,18,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,患肢肩周肌張力增高，出現(xiàn)屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式時(shí)，三角巾吊帶固定，可能會(huì)帶來(lái)以下幾個(gè)不良影響： 患側(cè)失認(rèn) 助長(zhǎng)強(qiáng)化屈肌痙攣模式 妨礙使用患側(cè)上肢來(lái)保持姿勢(shì)及支持。 在步行時(shí)，妨礙患側(cè)上肢的擺動(dòng)及來(lái)自患側(cè)

6、上肢的刺激引導(dǎo)。 妨礙靜脈、淋巴回流及局部循環(huán)受壓。,.,20,肩手綜合征,.,21,肩手綜合征,肩手綜合征又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良或復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征I型（CRPS I型） 肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對(duì)肩手綜合征給予足夠的重視，及早治療。,.,22,病因,肩手綜合征的發(fā)病機(jī)理尚不清楚 可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、在壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈、過(guò)度牽拉，輸液時(shí)液體滲入手部組織內(nèi)、手受到意外的小傷害等因素有關(guān)。,.,23,臨床表現(xiàn),三聯(lián)征 感覺(jué)異常 自主神經(jīng)異常 運(yùn)動(dòng)功能異常

7、,.,24,根據(jù)臨床表現(xiàn)分三期,第一期 患手突然浮腫，且很快使運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。 皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。 手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)。 水腫表面有微熱及潮濕感。 指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。,.,25,第一期,第一期持續(xù)3-6個(gè)月，20是兩側(cè)性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開(kāi)始治療，?？煽刂破浒l(fā)展，且自然治愈。如不及時(shí)治療就很快轉(zhuǎn)入第二期。,.,26,第二期,手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難

8、以忍受的壓痛加重，肩痛及運(yùn)動(dòng)障礙和手的水腫減輕，血管運(yùn)動(dòng)性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存 病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮,手掌呈爪形，手指攣縮 x線(xiàn)可見(jiàn)病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化 肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起,.,27,第二期,第二期平均持續(xù)約36個(gè)月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是必須的,.,28,第三期,水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形 手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起固定無(wú)水腫 前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無(wú)彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也

9、是在很小程度范圍內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運(yùn)動(dòng)性變化也消失,.,29,第三期,第三期是不可逆的終末階段病側(cè)手成為完全廢用，成為終身殘疾,.,30,一期,疼痛 水腫 溫?zé)?毛發(fā)/指甲過(guò)度生長(zhǎng),.,31,二期,疼 痛 水腫明顯 皮 膚 冷,.,32,三期,干 燥 皮 膚 冷 肌肉萎縮 攣 縮,.,33,X-ray,關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松,.,34,骨掃描,.,35,骨掃描,.,36,診斷標(biāo)準(zhǔn),有害刺激或制動(dòng)的原因 持續(xù)的疼痛、感覺(jué)異?；蛲从X(jué)過(guò)敏，疼痛與最初的刺激不相稱(chēng)。 疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗異常。 排除其他能引起此程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。,.,37,診斷方

10、法,溫度測(cè)定 是簡(jiǎn)單而非常重要的觀察項(xiàng)目 早期：受累肢體溫度增高 熱敏成像 兩側(cè)對(duì)比，患側(cè)高2 X線(xiàn)：骨質(zhì)疏松，但不是診斷依據(jù)。,.,38,診斷方法,發(fā)汗試驗(yàn) 特異性94% 交感神經(jīng)診斷性阻滯 不是100% 不能用于診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。,.,39,運(yùn)動(dòng)療法,盡早開(kāi)始溫柔的主動(dòng)、助動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。 主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，之后可在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 患側(cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。 脫敏-用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域,.,40,運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng),不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)。 必須十分輕柔和無(wú)痛。 疼痛和水腫減輕后增加分量。,.,41,理

11、療,TENS 超聲刺激 冰水浸泡法 冷熱對(duì)比浴 蠟療 紅外線(xiàn) 微波 超短波 局部離子透入 冷療 有止痛、解痙及消腫的效果。用9.411.1的冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。,.,42,疼痛處理,TENS,.,43,冷熱對(duì)比浴,.,44,支具使用,使用靜態(tài)夾板-白天,.,45,疼痛處理,靜態(tài)夾板 夜間,.,46,水腫的處理,壓力治療 壓力手套 間斷氣壓 向心纏繞 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 按摩 抬高,.,47,壓力手套,.,48,間斷氣壓,.,49,藥物,藥物 皮質(zhì)激素 抗驚厥藥 三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑 麻醉劑 降鈣素Calcitonin 鈣通道阻滯劑,.,50,藥物,皮質(zhì)類(lèi)固醇 大劑量開(kāi)始、然后迅速減量。 可的松

12、：200mg/d，310天后，逐漸減量 強(qiáng)的松：30mg/d，不超過(guò)12周 神經(jīng)阻滯 類(lèi)固醇制劑 可口服或肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射。對(duì)肩痛有較好的效果，可減輕局部的炎癥反應(yīng)。,.,51,藥物,平滑肌松弛劑 灰黃霉素（2mg/d），副作用大。 -腎上腺素受體激動(dòng)劑和拮抗劑 可樂(lè)定： 中樞2受體激動(dòng)劑，降低交感輸出和舒張血管。硬膜外注射、皮膚涂抹 哌唑嗪、酚芐明： 1受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 硝苯地平，效果不確切。,.,52,藥物,降鈣素 改善骨質(zhì)疏松、鎮(zhèn)痛效應(yīng) 碳降鈣素40u/d肌注，連用210個(gè)月無(wú)不良反應(yīng)。 鼻腔內(nèi)用藥 抗抑郁藥 抗驚厥藥：苯妥英鈉、加巴噴丁（不良反應(yīng)低） 減輕痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常及皮膚與軟組織的變化。 局部用藥： 辣椒辣素、可樂(lè)定、硝酸甘油軟膏和二甲亞楓霜,.,53,交感神經(jīng)阻滯,交感神經(jīng)阻滯 星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)早期肩手綜合征非常有效，可使肩疼痛及手腫脹減輕或消失，但對(duì)后期患者效果欠佳。 高位胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)對(duì)部分患者有效。,.,54,星狀神經(jīng)結(jié)阻滯,.,55,推薦治療方案,治療原則： 心理療法、理療和功