1、.,1,腫瘤病例討論,第四組 2015.11.25,.,2,病歷摘要, 女 63歲 病史： 五個月前胃疼，逐漸加重，服胃舒平、去痛片等稍見緩解。 三個月前持續(xù)胃痛、胃脹、嘔吐，并有便血和嘔血。 入院后體檢發(fā)現(xiàn)鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大變硬，肝臟腫大。 胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈缺損 B超顯示肝臟有多個大小不等強回聲團。,.,3,病歷摘要,臨床采用化療和營養(yǎng)支持療法。 以后患者逐漸消瘦、貧血，腹脹及腹水，并出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀 X線顯示肺部多發(fā)散在、界限清楚的圓形病灶，多靠近胸膜，之間可見散在模糊片狀陰影。 經(jīng)抗感染治療無效，入院后二個月死亡。,.,4,解剖所見：,身體極度消瘦，體

2、重30kg。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。腹水2500ml，橙紅、半透明狀。 胃： 胃小彎近幽門處有一橢圓形腫瘤，中央有一4cm3cm之潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)整隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，潰瘍底凸凹不平，有處見出血壞死。 鏡下見大量腺樣細胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜層。細胞異型性明顯，核分裂像多見。,.,5,解剖所見：,肝臟： 體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚。 鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢，細胞異型性明顯，可見核分裂像。 肺臟： 表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚， 鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實變病灶， 鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒

3、細胞及壞死滲出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出。,.,6,解剖所見：,淋巴結(jié)： 胃周邊淋巴結(jié)、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白， 鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構破壞，內(nèi)見腺樣細胞巢。 卵巢： 雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。 鏡下所見與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。,.,7,討論：,1.此患者的臨床診斷和診斷依據(jù)是 什么？ 2.病變的發(fā)生過程及主要病變見的 相互關系如何？ 3.本例的死亡原因是什么？,.,8,實驗室檢查,正常 患者 T（體溫） 36 37 38.3 偏高 P（脈搏） 60 100次/分 86次/分 BP（呼吸） 90130/6088m

4、mHg 120/70mmHg 紅細胞數(shù) (3.05.0)X1012/L 2.50X1012/L 偏低 血紅蛋白 110150g/L 80g/L 偏低 白細胞 （4.010.0）x109/L 10. 6x109/L 多 ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 540U/L 400U/L 偏高 血清總蛋白 6080g/L 50g/L 偏低 A（血清白蛋白） 4055g/L 20g/L 偏低 G(血清球蛋白） 2030g/L 20g/L CEA(血清癌胚抗原） 5ng/mL 120ng/mL 偏高,.,9,判斷,1、體溫升高：可能有細菌感染； 2、貧血：由出血所致； 3、白細胞增多：機體有炎癥； 4、血清蛋白減少：可

5、能為消耗增加 5、CEA增多：細胞癌變；,.,10,此患者的臨床診斷、病理診斷和診斷依據(jù)主要在以下幾個器官：,胃 肝臟 肺臟 淋巴結(jié) 卵巢,.,11,診斷：胃腺癌,臨床： 五個月前胃疼，逐漸加重 三個月前持續(xù)胃痛、胃脹、嘔吐，并有便血和嘔血。 入院后患者逐漸消瘦、貧血，腹脹及腹水 影像： 胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈缺損 病理： 1.胃小彎近幽門處有一橢圓形腫瘤，中央有一4cm3cm 之潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)整隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，潰 瘍底凸凹不平，有處見出血壞死。 2.鏡下見大量腺樣細胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜層。 細胞異型性明顯，核分裂像多見。,.,12,胃腺癌,胃腺癌是起源于胃粘

6、膜上皮和腺上皮。 好發(fā)病變部位：胃竇部小彎側(cè) 可以通過以下途徑轉(zhuǎn)移： 1、直接蔓延: 肝、胰、大網(wǎng)膜 2、淋巴道轉(zhuǎn)移: 左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow 淋巴結(jié)）。 3、血道轉(zhuǎn)移: 肝、肺、骨、腦。 4、種植性轉(zhuǎn)移: 胃粘液癌細胞漿膜脫落腹腔種植于 腹壁及盆腔器官 雙卵巢Krukenberg瘤,.,13,診斷：肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌,影像： B超顯示肝臟有多個大小不等強回聲團。 病理： 1.肝體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界 清楚。 2.鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢，細胞異型性明顯，可見 核分裂像,.,14,診斷：肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌,臨床： 入院后出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀 影像：

7、 X線顯示肺部多發(fā)散在、界限清楚的圓形病灶，多靠近 胸膜，之間可見散在模糊片狀陰影。 病理： 1.表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚， 2.鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 3.雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實變病灶， 4.鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及壞死滲 出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周圍肺泡腔有中性 粒細胞及液體滲出。,.,15,雙肺下葉：小葉性肺炎 當患傳染病或營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、昏迷、麻醉和手術后等狀況下，由于機體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)防御功能受損這些細菌就可能侵入通常無菌的細支氣管及末梢肺組織生長繁殖，引起小葉性肺炎。,小葉性肺炎,.,16,診斷：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃

8、腺癌,臨床 體檢發(fā)現(xiàn)鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大變硬，肝臟腫大。 病理： 1.胃周邊淋巴結(jié)、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、 肺門等處 淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白， 2.鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構破壞，內(nèi)見腺樣細胞巢。,.,17,診斷：卵巢轉(zhuǎn)移性胃腺癌,臨床： 腹脹及腹水 病理： 1.卵巢雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。 2.鏡下所見與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 3.腹水2500ml，橙紅、半透明狀。,.,18,惡性判斷依據(jù)：,1.出現(xiàn)病理性核分裂相 2.發(fā)生轉(zhuǎn)移 3.侵犯左鎖骨上淋巴結(jié),.,19,死亡原因,1。 鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及壞死滲透 物 上皮細胞有壞死脫落 細支氣管周圍肺泡腔有中性粒細

9、胞 及液體滲出，說明轉(zhuǎn)移的肺癌導致肺部感染 發(fā)生化膿性炎 或膿腫咯血、咳膿痰阻塞呼吸道 導致呼吸困難 2。貧血 、消瘦導致機體組織得不到正常代謝所需的氧氣。 兩者加起來導致死亡,.,20,討論過程中遇到的問題：,1.關于癌胚抗原 CEA最初發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎兒腸組織中，故名癌胚抗原。 CEA升高常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺 髓樣癌等。但吸煙、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非 特異性結(jié)腸炎等疾病，15%53%的病人血清CEA也會升高， 所以CEA不是惡性腫瘤的特異性標志，在診斷上只有輔助 價值。此外，血清CEA水平與大腸癌的分期有明確關系， 越晚期的病變，CEA濃度越高。,.,21,97%的健康成人血清CEA濃度在2.5ng/mI以下。原發(fā)性結(jié) 腸癌患者CEA增高占45-80%。除原發(fā)性結(jié)腸癌以外，胰腺 癌、膽管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌 尿系統(tǒng)的腫瘤陽性率也很高，一般在50-70%。 良性腫瘤、炎癥和退行性疾病，如結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié) 腸炎、胰腺炎和酒精性肝硬化變病人CEA也有部分升高， 但遠遠低于惡性腫瘤，一般小于20g/L，CEA超過 20g/L時往往提示有消化道腫瘤。 所以測定CEA可以作為良性與惡性腫瘤的鑒別診可能性 較