1、胰腺囊性及囊實性病變影像學診斷,滕州市中心人民醫(yī)院 影像中心,1,.,囊性病變分類,非腫瘤性病變,腫瘤性病變,先天性,雜類,外分泌,內分泌,非上皮腫瘤,上皮腫瘤,炎癥性,2,.,非腫瘤性病變,單囊（真性囊腫） 先天性 多囊 (多囊腎，Von-Hippel-Lindau) 假囊腫 炎癥性 膿腫 雜類：,3,.,腫瘤性病變,外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實性假乳頭狀瘤、富含粘液的導管腺癌、腺泡細胞腫瘤 內分泌：神經(jīng)內分泌腫瘤囊性變 非上皮腫瘤：肉瘤，轉移,4,.,胰腺囊性病變觀察內容,病灶數(shù)目、大小、位置 形態(tài)、邊緣、密度/信號 壁的厚度 強化方式 壁結節(jié)、分隔、鈣化 繼發(fā)改變(胰

2、膽管擴張、周圍侵犯、淋巴結、遠處轉移),5,.,檢查手段,CT能夠顯示大部分病灶，顯示鈣化有優(yōu)勢 MRI在顯示病灶囊性特征（微囊型SCN）、囊內結構特征（中央瘢痕、分隔、附壁結節(jié)、乳頭結構、碎屑組織）、病灶與胰管關系（IPMN）方面較CT有明顯優(yōu)勢,6,.,非腫瘤性病變,單囊（真性囊腫） 先天性 多囊 (多囊腎，Von-Hippel-Lindau) 假囊腫 炎癥性 膿腫 雜類,7,.,先天性囊腫,多見于小兒 系胰腺導管、腺泡的發(fā)育異常所致,8,.,男，15歲,9,.,非腫瘤性病變,單囊（真性囊腫） 先天性 多囊 (多囊腎，Von-Hippel-Lindau) 假囊腫 炎癥性 膿腫 雜類：,10

3、,.,假性囊腫,胰腺炎或腹部創(chuàng)傷史 46周時形成，隨時間可縮小，也可增大或感染 單房病灶，沒有實性成分、中央瘢痕、分隔 囊液成份為滲液、胰酶、血液、壞死組織積聚（包裹性壞死） MRI發(fā)現(xiàn)囊內組織碎屑為特征性改變 胰腺內或胰腺外 多發(fā)單房囊腫考慮要假性囊腫和vHL病,11,.,12,.,13,.,胰腺結核,病理：纖維包裹干酪樣壞死（結核性肉芽腫） 影像表現(xiàn)：胰腺本身病變胰外病變 胰腺病變：有一定特征性，伴有多發(fā)斑點狀鈣化灶或呈蜂窩狀強化的胰腺腫塊，可提示胰腺結核 胰外病變：腹腔淋巴結結核有助于該病的診斷；表現(xiàn)為環(huán)形強化的腫大淋巴結并可融合成花環(huán)狀改變；亦可為輕度強化之結節(jié)、可能是結核增殖病灶；部

4、分出現(xiàn)鈣化,14,.,男，24歲。A：CT平掃見胰頭略低密度腫塊，邊界不清。B：增強動脈期腫塊內輕微強化。C：門脈期腫塊內小環(huán)形強化更明顯，呈蜂房狀強化。D：冠狀位圖像顯示肝門部環(huán)形強化的腫大淋巴結，肝動脈被包繞,15,.,女，35歲。平掃見胰頭部明顯增大，局部密度欠均勻。增強動脈期腫塊內多數(shù)小環(huán)形輕微強化。靜脈期腫塊內小環(huán)形強化更明顯，呈蜂房狀強化，內見無明顯強化的囊變部分。肝門部環(huán)形強化的腫大淋巴結,16,.,女, 32 歲, 因“體檢發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1 個月” 入院,17,.,雜類,淋巴上皮囊腫 胰腺內副脾表皮樣囊腫 子宮內膜異位囊腫 胰腺導管鱗狀上皮囊腫 囊性錯構瘤,18,.,腫瘤性病變

5、,外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實性假乳頭狀瘤、富含粘液的導管腺癌、腺泡細胞腫瘤 內分泌：神經(jīng)內分泌腫瘤囊性變 非上皮腫瘤：肉瘤，轉移,19,.,按組織學起源： 導管細胞腫瘤：導管上皮細胞癌（胰腺癌），漿液性囊腺瘤，粘液性囊性腫瘤，導管內乳頭狀瘤，和胰腺類癌等 非導管細胞腫瘤：內分泌腫瘤，胰母細胞瘤，平滑肌肉瘤，神經(jīng)母細胞瘤，纖維瘤或肉瘤，脂肪瘤或肉瘤，畸胎瘤，轉移瘤，淋巴瘤，蔓狀血管瘤等 實性假乳頭狀上皮瘤來源于胰腺原始上皮的腫瘤 腺泡細胞腫瘤：腺泡細胞癌、腺泡細胞囊腺癌、混合性腺泡-神經(jīng)內分泌癌、混合性腺泡-神經(jīng)內分泌-導管癌、腺泡 -導管癌、腺泡細胞囊腺瘤 除胰腺癌外，其

6、它腫瘤都相對少見，甚至罕見,20,.,漿液性腫瘤,分為漿液性囊腺瘤和漿液性囊腺癌，組織學上，二者非常類似，遠處轉移是診斷漿液性囊腺癌最可靠的依據(jù) 常為囊性，但囊腔與胰腺大導管并不相通 如無特殊說明，漿液性腺瘤即指微囊性漿液性腺瘤 組織學變異型如大囊性漿液性囊腺瘤( 包括漿液性寡囊性腺瘤和邊界不清的漿液性腺瘤) 、實性漿液性腺瘤、VHL相關性漿液性囊性腫瘤( 病變呈彌漫或斑片狀分布，而非界清腫塊) 和混合性漿液性神經(jīng)內分泌腫瘤,21,.,漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma of the pancreas, SCP),占胰腺腫瘤12%，好發(fā)于老年女性，良性病變。1/3患者無臨床癥狀

7、，偶然發(fā)現(xiàn) 可于胰腺任何部位，胰頭多見，多單發(fā)，偶多發(fā) 較小位于胰腺輪廓，大者突破輪廓 與胰腺及周圍結構分界清，無脂肪間隙水腫和胰周滲出 不侵犯胰膽管，特殊情況下壓迫致上游膽管擴張 覆蓋在纖維膠原分隔和囊壁的單層立方上皮細胞，絕對沒有壁結節(jié),22,.,漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma of the pancreas, SCP),呈圓形或卵圓形，多數(shù)分葉狀 多個囊腔組成，大小不一，0.54cm。囊壁光滑，囊內充滿清亮稀薄液體，囊之間被結締組織分隔。（蜂窩狀、石榴） 腫瘤中央星芒狀瘢痕并發(fā)出粗細均勻或不均勻纖維分隔；實質為纖維密集的腫瘤間質，內部為微小囊腔及豐富血管組織。等密度、

8、等信號、中等或明顯強化 鈣化：發(fā)生在瘢痕結構上，1030% 出血：罕見,23,.,24,.,1.MR增強門脈期。胰頭分葉狀腫塊，由數(shù)個囊腔組成，中央可見瘢痕樣結構。病理大體標本，可見數(shù)個囊腔及中央白色瘢痕樣組織 2.增強后動脈期胰腺體尾部分葉狀腫塊，由多個大小懸殊的囊腔組成，中間可見瘢痕樣結構,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,漿液性囊腺瘤亞型,大（單）囊性、實性、（蜂巢型） 囊壁和間質均由微小鏡下可見囊腔結構構成 單囊型：發(fā)生率極低，不足SCP 1%，影像上與單囊型黏液性囊性腫瘤無法區(qū)分（胰頭多見？假囊腫？） 蜂巢型、實型：間質發(fā)達、囊

9、腔微小T2W，MRCP明顯高信號,34,.,35,.,CT增強動脈期，胰頭部圓形腫塊，顯著強化 MRCP示腫塊顯著高信號，內部有等信號不規(guī)則線狀分隔及中央瘢痕樣結構和輻射樣分隔 病理大體標本，胰頭境界清晰的灰白色實性腫塊，白色的中央瘢痕樣結構以及粗大分隔,36,.,CT增強延遲期示胰頭分葉狀腫塊， 由難以計數(shù)的微小囊腔蜂巢狀排列， 中央瘢痕樣結構顯強化 T2WI示中央等信號瘢痕樣結構 病理大體標本，可見蜂巢狀排列的微小囊腔和中央黃色的瘢痕樣組織,37,.,VHL相關性漿液性囊性腫瘤,顯性遺傳性家族性癌綜合征，多系統(tǒng)腫瘤和囊腫 常見的腫瘤有血管母細胞瘤、腎細胞癌、嗜鉻細胞瘤和胰腺內分泌腫瘤 胰腺

10、囊腫和胰腺腫瘤是VHL的兩個特征，12%發(fā)生囊腺瘤 病理：微囊性（蜂巢型）腺瘤和良性漿液性囊腫,38,.,39,.,黏液性囊性腫瘤,WHO2010 惡性前病變：伴有輕-中度/高度異性增生的黏液性腫瘤 惡性病變：伴有浸潤性癌的黏液性腫瘤 組織學兩種特征性成分囊腔被覆上皮和上皮下卵巢型間質 胰腺胚胎發(fā)生過程中， 異位的卵巢摻雜至胰腺組織內，并在患者激素失衡時釋放某些激素和生長因子，從而引起周圍的上皮增生， 形成囊性腫瘤 好發(fā)于中老年女性（20：1） 多數(shù)有癥狀：腹部不適、腹痛、腹部包塊或黃疸 多無慢性胰腺炎及糖尿病史,40,.,黏液性囊性腫瘤,多于95%位于體尾部 多較大，平均10 cm 單房或多

11、房，子囊較大 水樣密度或信號，可伴有蛋白或出血致密度或信號不均 囊壁變化較大，囊壁、壁結節(jié)和間隔為低信號，增強后強化 大囊、壁厚、有間隔、外周鈣化（蛋殼樣）,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,F，27 無明顯誘因下左上腹痛6天,47,.,F，27 無明顯誘因下左上腹痛6天,48,.,F，27 無明顯誘因下左上腹痛6天,49,.,F，27 無明顯誘因下左上腹痛6天,b 0,b 700,50,.,F，27 無明顯誘因下左上腹痛6天,51,.,MR診斷：胰體尾部囊實性占位，首先考慮粘液性囊腺瘤可能，實性假乳頭狀瘤待排 病理：部分胰腺大小12*7.0*4.0cm，距最近胰腺切

12、緣0.5cm處見一囊腔，大小6.0*5.0*4.0cm，壁厚0.2-1.0cm，內壁局部呈乳頭狀突起并有灰黃物附著 胰腺黏液性囊腺瘤伴出血機化,52,.,實性假乳頭狀瘤（Solid Pseudopapillary Tumor，SPT； Solid-Pseudopapillary Neoplasm of the pancreas，SPN ）,WHO 2010 認為所有SPT均是低級別惡性腫瘤。因為即使腫瘤內未見神經(jīng)或脈管侵犯以及浸潤周圍胰腺組織等惡性腫瘤的證據(jù)，也可出現(xiàn)轉移 90% 發(fā)生于女性，平均年齡28 歲( 779 ) 10% 發(fā)生于男性，平均年齡35 歲( 2572 ),53,.,實性假

13、乳頭狀瘤（Solid Pseudopapillary Tumor，SPT； Solid-Pseudopapillary Neoplasm of the pancreas，SPN ）,腫瘤由形態(tài)單一、結構疏松的上皮細胞形成實性假乳頭狀結構 可能起源于多能干細胞 潛在惡性程度與腫瘤的大小有關（5cm），與性別、年齡、臨床癥狀及生長部位無關 囊實性比例變異較大，大多數(shù)囊實相間 囊性區(qū)可由出血、壞死、粘液變性及泡沫細胞聚集所致,54,.,實性假乳頭狀瘤（Solid Pseudopapillary Tumor，SPT； Solid-Pseudopapillary Neoplasm of the panc

14、reas，SPN ）,部位不定（體尾部略多，活動、異位） 可以多發(fā)，可以轉移 囊實性腫瘤，可見包膜/假包膜，腫瘤內有時可見出血、鈣化(實質點條狀、無定型；包膜蛋殼樣) “浮云”征：囊性成份中漂浮著實性成份，實性部分中等度、進行性強化(腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇) 實性成分為主者，囊性成分位于包膜下,55,.,CASE 1 F, 24 CASE 2 F, 21,56,.,F，12,57,.,女 55y 上腹部漲半年余,58,.,女性，23歲，自覺腹部腫塊半年余胰體尾+脾臟切除標本：胰腺實性假乳頭腫瘤另送“門靜脈癌栓”為腫瘤組織伴壞死胰周淋巴結1枚、 “第6組淋巴結”1枚、“第16組淋巴結”

15、1枚、“第3組淋巴結”纖維脂肪及神經(jīng)節(jié)，均未見腫瘤組織“右肝腫塊”可符合胰腺實性假乳頭腫瘤轉移，距最近肝切緣0.2cm,59,.,胰腺導管內腫瘤,胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤 Intraductal papillary mucinous tumor/neoplasm IPMT/N 胰腺導管內管狀乳頭狀腫瘤 Intraductal tubulopapillary neoplasm ITPN 導管內乳頭狀黏液性腫瘤伴低/中/重度異型增生或相關性浸潤性癌,60,.,IPMN,好發(fā)于老年人，男性多于女性 源于導管上皮，乳頭狀生長，分泌粘液，引起主胰管及分支胰管進行性擴張 MD（Main duct，主胰管

16、型）型 BD（Branch duct，分支胰管）型 混合型 MD 型的平均惡變率為 70%（57%92%） BD 型則為 25%（6%46%）,61,.,臨床癥狀,早期無特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)上腹部不適（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表現(xiàn)（消瘦、黃疸、腹瀉）等 586的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史，這可能是由于胰管內大量粘液積聚，導致胰管內高壓，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，從而引起了胰腺炎反復發(fā)作,62,.,ERCP 十二指腸乳頭開口擴大伴粘液流出；主胰管型主胰管顯著全程擴張伴不規(guī)則或乳頭狀充盈缺損；分支胰管型分支胰管呈囊狀擴張伴索條狀分隔或乳頭狀突起；粘液堵塞管腔,遠端胰管或分支不顯影。,

17、63,.,CT 主 胰 管 型: 主胰管廣泛or局限性明顯擴張，壁結節(jié)伴強化，可有鈣化，十二指腸乳頭增大 分支胰管型: 好發(fā)于胰頭部,呈分葉樣or葡萄串樣囊性病灶 混 合 型: 胰頭or胰尾部分胰管分支及主胰管擴張 MR：T2WI或MRCP顯示胰管擴張、分隔及結節(jié) 主胰管擴張伴壁結節(jié)或胰腺囊性灶與主胰管相溝通 結節(jié)10mm 、主胰管10mm 、彌漫性or多中心起源、壁內鈣化及糖尿病，應警惕惡性IPMT,64,.,IPMN 主胰管型，中度不典型增生 以胰尾為主的主胰管彌漫性擴張，約 8 mm，胰腺萎縮，管壁見乳頭狀結節(jié)，輕度強化；橫斷面 T2WI 示胰尾部高信號管腔邊緣見低信號壁結節(jié)；增強掃描壁結節(jié)輕度強化,65,.,IPMN 分支胰