1、.,1,膀胱癌現(xiàn)代觀,2,.,淺表性膀胱癌,3,.,表淺膀胱癌 占6070%（G1-2），TUR后70%會復發(fā)；1020%會進展。癌前期病變、CIS、種植是復發(fā)因素。,4,.,對惡性潛勢預測,腫瘤進展：Ta占59%，T1占45% 多發(fā)腫瘤復發(fā)率高。 伴CIS，尤其是有尿頻、尿急者預 后差。 癌細胞為非整倍體者復發(fā)、進展率高。 P53蛋白（+）者進展率高。,5,.,表淺TCC按進展、死亡率和復發(fā)率分為三個危險組： 分組 復發(fā) 進展 死亡 低危：G1Ta, 單個T1瘤 37% 0% 0% 中危：多個T1瘤，G2Ta， 單個G2T1 45% 1.8% 0.73% 高危：多個G2T1瘤， G3T1,

2、Tx+Tis 54% 15% 9.5%,6,.,膀胱鏡檢查,先詳細檢查膀胱及尿道，注意腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、基蒂。紅斑提示CIS，白斑提示鱗狀化生。輸尿管口噴血提示上尿路癌。,7,.,8,.,活 檢,小腫瘤作切除活檢?；顧z鉗只取腫瘤組織或可疑粘膜活檢，不深及肌層。,.,9,膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù),10,.,11,.,膀胱癌經(jīng)尿道電切是診斷和治療的奠基石。電切清除可見腫瘤，并獲取標本作組織學檢查，定瘤級、瘤期，估計預后，計劃進一步治療。 低“級”表淺癌，復發(fā)多為同樣性質(zhì)，可只作電灼或電切。,12,.,TUR技術(shù),電切腫瘤至顯露肌層，于基底另作活檢。疑及肌浸潤者需作肌層切除達健康平面。 輸尿管口腫瘤

3、將管口切除，術(shù)后可致返流。管口周圍勿過多電灼，以免管口狹窄。,13,.,前壁腫瘤需助手壓恥骨上幫助顯露。 電切前、后作雙合檢查。 電極板置對側(cè)臀部或股部，以防閉孔神經(jīng)刺激及抽搐。,14,.,表淺膀胱癌作TUR成功率高，應切達肌層。若無浸潤，可獲治愈。治療失敗是因存在CIS或發(fā)育不良病灶，接種亦有可能。,15,.,TUR后復發(fā)約為50%，3/4為他處復發(fā)。腫瘤數(shù)目、大小、廣泛性和低分化為復發(fā)頻度的預測指標。首次膀胱鏡復查對預測復發(fā)極重要，每次檢查若（-），5年內(nèi)復發(fā)率降低10%；隨訪10年無復發(fā)，再發(fā)機會甚微。,16,.,多數(shù)高“級”癌在初診時已浸潤深肌層。預測表淺癌復發(fā)或浸潤很重要，方法很多，

4、并非準確。常須作膀胱內(nèi)治療， BCG可減少復發(fā)，不能防止進展。,17,.,前列腺尿道活檢,有原位癌或多發(fā)性腫瘤患者，需排除后尿道或前列腺導管癌，才能作新膀胱術(shù)。用電切襻于5。、7。取樣。,18,.,TURbt并發(fā)癥,出血 減壓后滲血可停止。血塊需清除。血塊堵塞、過度膨脹可致穿孔。 穿孔 小腹膜外穿孔插管持續(xù)引流。大穿孔需修補、引流及恥骨上造瘺。腹膜內(nèi)穿孔需探查有無腸道損傷。,19,.,BCG膀胱灌注,適應癥： 初診有CIS或切除Ta、T1腫瘤遺留CIS； 初診T1腫瘤切除或不全切除 TaG1-2腫瘤膀胱內(nèi)化療失敗,20,.,方案：qwk6失敗率50%，3個月內(nèi)重復qwk6，12周作膀胱鏡檢，成

5、功率6575%。維持療程未定，不用于化療失效改用BCG者，宜用于有CIS者、T1G3非整倍體乳頭癌伴癌前病變者。,21,.,嚴重毒性反應的防治,灌注前一天起用INH300mg QD3天，嚴重者用三種抗結(jié)核藥物，不降低抗癌療效。 TUR、導尿管損傷或肉眼血尿7天內(nèi)不作BCG灌注。 灌注時不加壓。 曾發(fā)生敗血癥者不再用BCG。,22,.,BCG失敗后改用新藥,重組-2b-干擾素（Intron）膀胱灌注，每周一次8，1億u 45%完全有效。 可用噻替哌、MMC或表阿霉素灌注。 用分子技術(shù)導入毒素，殺死癌細胞或用基因治療。,23,.,隨訪方案,典型方案為每3個月檢查膀胱鏡共2年，然后每年一次。 初診單

6、個Ta腫瘤，2次膀胱鏡隨訪，若無復發(fā)，可免復檢。 Bart BTA或BTA Stat及Aura Tek FDP試驗較尿細胞學敏感。 NMP22免疫檢測（尿）對隱匿或復發(fā)腫瘤檢出率比尿細胞學敏感性高4倍。,.,24,浸潤型膀胱癌,25,.,T2、T3、T4期占初診患者的30%，表淺癌中10%-15%可發(fā)展成浸潤或轉(zhuǎn)移。,26,.,50%肌浸潤癌已有潛隱遠處轉(zhuǎn)移，將在1年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀。,27,.,幾乎所有M期患者在2年內(nèi)死亡，少數(shù)可帶癌生存5年，10%-35%有區(qū)域LN轉(zhuǎn)移者根治術(shù)后可生存5年。,28,.,浸潤癌除有P53突變外，常伴有Ha-ras基因(P21)突變。,29,.,癌的擴散有60%

7、為整塊蔓延，25%為觸須狀浸潤，10%向兩側(cè)延伸。,30,.,癌細胞能合成基底膜成分或降解基底膜的酶，分解基質(zhì)，進一步侵襲及轉(zhuǎn)移。,31,.,膀胱癌預后相關(guān)因素,級、期，血管、淋巴管侵犯，存在原位癌。高危表淺癌應密切隨訪，早期查出浸潤。,32,.,T2/T3腫瘤 標準療法是切除膀胱，小的T2病灶可作局部切除，術(shù)后化療，但不安全。,33,.,高級、多灶、保守療法失效和肌浸潤癌，根治性膀胱切除為金標準。保留性功能和膀胱術(shù)式的應用，使患者及醫(yī)生均樂意接受。,34,.,標準的根治性膀胱切除術(shù),男性包括區(qū)域LN、膀胱、前列腺、精囊和部分輸尿管；女性包括區(qū)域性LN、膀胱、尿道、陰道前壁、子宮頸、子宮和卵巢

8、。,35,.,圍手術(shù)期冰凍切片尿道無惡性病變，可保留尿道。盡可能保留器官及神經(jīng)，男性保留前列腺，精囊、輸精管，若前列腺無癌，膀胱下無梗阻，可作新膀胱術(shù)。,36,.,女性作尿道細胞學檢查，排除生殖系病變，保留全部生殖器官，包括尿道和陰道前壁，并作新膀胱術(shù)。,37,.,術(shù)前2周內(nèi)給予短程20 Gy外放療或近距放療，以防術(shù)中癌細胞散落、接種。,38,.,盆LN轉(zhuǎn)移患者作根治切除、廣泛淋巴清除術(shù)后，隨訪10年，中間生存期19個月，生存率T2期30%，T3期10%（Herr2001)。,.,39,根治性膀胱切除后的尿流改道,40,.,理想的新膀胱術(shù),容量適當，順應性好 吸收及分泌功能低下 無排尿困難及失

9、禁 并發(fā)癥少,41,.,消化道代膀胱,腸道去管重建法 操作復雜，吸收、分泌面積大 可并發(fā)代謝性酸中毒、結(jié)石、感染、出口梗阻、粘液阻塞、兒童發(fā)育障礙 去帶結(jié)腸法 粘液尿、結(jié)石、感染、出口梗阻或失禁 胃代膀胱 低氯血性堿中毒、血尿、尿痛,42,.,輸尿管與代膀胱吻合,抗反流吻合：Le-duc 法、Leadbetter法、godwin法 非抗返流直接吻合法：Nesbit法 目前認為不抗反流比抗反流更安全可靠。 抗反流易產(chǎn)生吻合口狹窄,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,膀胱尿道吻合 保留部分背側(cè)血管復合體以固定尿道，可加強可控功能 保留血管神經(jīng)束 可保存性功能、加強可控功能 腸貯尿囊粘

10、膜用酒精處理 可減少粘液尿，減少吸收功能,48,.,回腸新膀胱術(shù),手術(shù)適應癥 膀胱癌 浸潤型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除術(shù)后 T1腫瘤電切后對膀胱灌注治療反應大或療效不佳 多發(fā)性T1腫瘤伴粘膜病變，TURbt及灌注后復發(fā) 廣泛原位癌局部治療無效 腫瘤距膀胱頸3cm以上，后尿道活檢無腫瘤。 間質(zhì)性膀胱炎或膀胱結(jié)核致膀胱攣縮,49,.,手術(shù)方法,作根治性膀胱切除術(shù)，保留血管神經(jīng)束和部分背側(cè)血管復合體。 取30cm末段回腸。 用95%乙醇60-80ml浸泡腸粘膜15分鐘，吸出洗凈。 對系膜緣切開腸管，N形縫合，兩側(cè)對縫形成球形貯尿囊。,50,.,雙側(cè)輸尿管貯尿囊吻合，置支架管，引出腹壁。

11、貯尿囊底部小切口與尿道斷端吻合，留置后側(cè)導尿管。 留置恥骨上膀胱造瘺管及恥骨后引流。 術(shù)后第2天、12-13天、14-16天、16-18天分別拔除恥骨后引流、輸尿管支架、膀胱造瘺管及氣囊導尿管。,51,.,52,.,應用不同長度的回腸段形成 貯尿囊對體積的影響,長度(cm) 30 40 60 表面積(cm3) 225 300 450 體積(ml) 300 500 900 半徑(cm) 4.2 4.9 6,53,.,結(jié)果（周榮祥，2001年）,術(shù)后排尿次數(shù)7-10次/日，尿量每次346-585ml，術(shù)后3個月內(nèi)排尿前及熟睡后少許失禁，術(shù)后9-12個月日間可控100%，夜間可控80-95%。 尿中

12、粘液：術(shù)后3個月約3-5ml/日，6個月基本消失,54,.,Hautmann回腸新膀胱,55,.,Hautmann回腸新膀胱,56,.,Studer pouch,57,.,Studer pouch,58,.,Kock pouch,59,.,Kock pouch,60,.,Kock pouch,61,.,Mainz pouch,62,.,Mainz pouch,63,.,Mainz pouch,64,.,防止尿失禁措施,保存橫紋外括約肌 保存支配橫紋括約肌的運動N及膜尿道的感覺N 保存膀胱頸 形成膀胱尿道后,65,.,防止尿失禁措施,適當保留前列腺尖部包膜可以大大提高可控率,66,.,保存神經(jīng)及

13、精囊的根治性膀胱切除術(shù)Nerve and seminal sparing cystectomy,前列腺電切，切除膀胱 保留血管神經(jīng)束 保留精囊、輸精管 腸貯尿囊前列腺包膜吻合,67,.,手術(shù)適應證,較年輕的表淺膀胱癌患者，姑息治療無效，需作根治性膀胱切除術(shù)。 要求保存生育及性功能，經(jīng)說明術(shù)后可能發(fā)生的問題，態(tài)度堅決者。,68,.,術(shù)前準備,腸道準備 作陰莖動力性彩色多普勒檢查和夜間勃起試驗 精液常規(guī)檢查,69,.,手術(shù)步驟,作TURP，冰凍切片證實膀胱頸、前列腺尿道無腫瘤 腹膜外作盆淋巴清除，保留主動脈分叉至骶岬前神經(jīng)纖維，陰部內(nèi)動脈和精囊旁的膀胱下蒂 保留兩輸精管，分離并于遠側(cè)切斷兩輸尿管

14、淋巴結(jié)及輸尿管遠端組織作冰凍切片檢查 分離并切斷閉塞的臍動脈和膀胱上動脈 沿輸精管找出分離平面，將精囊與膀胱分離,70,.,71,.,于精囊旁切斷膀胱下動脈，保留血管神經(jīng)束、盆外筋膜和髂內(nèi)動脈的陰部內(nèi)動脈分枝 鈍性分離膀胱達前列腺后包膜 切開盆內(nèi)筋膜，近膀胱頸處橫斷背血管復合體 距膀胱頸數(shù)mm處橫斷前列腺，切除膀胱 取60cm回腸去管后M形縫合成片狀，并與輸尿管吻合 回腸片下緣與前列腺包膜切緣連續(xù)縫合，對合回腸片成球形新膀胱,72,.,73,.,精囊,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,術(shù)后處理,留置輸尿管支架管9-12天，經(jīng)尿道留置導尿管12-15天 間歇導尿2-3天，測定殘余

15、尿量 每天服Soda1g最少3個月 記錄每天排尿情況 定期作新膀胱及雙腎B超檢查、尿常規(guī)及細胞學檢查，血生化分析，復查性功能指標，術(shù)后3及6個月手淫后導尿檢查精液,79,.,結(jié) 果（Colombo等，2001年）,8例術(shù)后15天出院，日間無尿失禁，勃起功能正常，7例精液檢查提示有生育能力，生活質(zhì)量優(yōu)良。,.,80,女性新膀胱術(shù),81,.,手術(shù)適應癥,1. 75歲； 2. 腫瘤遠離膀胱頸； 3. 尿道復發(fā)危險性??； 4. 腫瘤已全切除； 5. 患者自愿。,82,.,手術(shù)禁忌癥,1. 尿道切緣有Tis或腫瘤侵潤； 2. 腎功能損害，代謝失調(diào)； 3. 壓力性尿失禁或已作膀胱頸懸吊術(shù)。,83,.,術(shù)式

16、選擇,1. 保留尿道； 2. 回腸或盲升結(jié)腸去管重建，或去帶乙狀結(jié)腸作新膀胱。,84,.,抗尿失禁機制,1. 盆神經(jīng)叢靠近膀胱頸和陰道下行，支配尿道近段。 2. 尿道中至下1/3段有橫紋括約肌，受陰部神經(jīng)支配。需切除膀胱頸，保存尿道。,85,.,86,.,女性膀胱尿道括約機制,87,.,手術(shù)步驟,一、保存陰道及尿道的前盆清除術(shù) 1. 下腹正中切口剖腹。 作盆淋巴清除。 切斷膀胱韌帶， 游離卵巢及輸卵管， 顯露膀胱上動脈及子宮動脈。,88,.,2. 在子宮頸旁可見到支配陰蒂海綿體的自主神經(jīng)，它起自盆叢，匯成血管神經(jīng)束，在和膀胱交界處橫過陰道側(cè)壁及前方。,89,.,3. A. 結(jié)扎膀胱血管，于膀胱

17、陰道交界分離背側(cè)靜脈復合體，將其結(jié)扎、切斷。B. 切開尿道，勿分離尿道背側(cè)，勿將尿道遠側(cè)1/3與陰道分離。勿傷及血管神經(jīng)束。,90,.,91,.,92,.,93,.,盆神經(jīng)叢,94,.,陰部神經(jīng),95,.,4. 切斷及結(jié)扎血管神經(jīng)復合體。于膀胱頸遠側(cè)切斷尿道，將膀胱與尿道分離。保存尿道括約機制。,96,.,97,.,5. 沿陰道表面逆行分離，達子宮陰道交界。分離主韌帶。,98,.,99,.,100,.,101,.,102,.,6. 切斷主韌帶，環(huán)形切開子宮、陰道連接部?？p合陰道殘端，用腹膜覆蓋。,103,.,陰道后壁,外括約肌,尿道,肛提肌,閉孔神經(jīng),切除膀胱及子宮,104,.,二、新膀胱成型

18、1. 游離65cm回腸段。了解可否抵達尿道，系膜過短可切開其臟層腹膜，使增加長度。若仍不能抵達，改可控膀胱腹壁造口。,105,.,分離一段回腸，去管重建貯尿囊,106,.,2. 回腸襻去管，W型縫合，近側(cè)1015cm保留完整腸管作輸尿管吻合。,107,.,新膀胱成形,108,.,3. 新膀胱前壁大部縫合。于靠近尿道處打孔與尿道吻合，縫6針。,109,.,女性新膀胱成形,110,.,4. 完成新膀胱-尿道吻合。輸尿管與回腸近端簡單吻合。形成回腸內(nèi)翻抗返流乳頭。,111,.,縫合陰道,尿道吻合,回腸新膀胱,后腹膜反折,女性新膀胱術(shù),112,.,5. 作新膀胱造瘺。輸尿管支架管從新膀胱前壁引出。 6

19、. 完全縫合新膀胱。置22號Foley導尿管。,113,.,三、切除陰道前壁的根治性膀胱切除術(shù) 1. 于子宮頸后方切開陰道，于陰道外側(cè)切斷并結(jié)扎膀胱后蒂，遠離尿道處切開尿道外側(cè)壁，于靠近尿道口處切斷陰道前壁。游離、切除前壁時小心勿損傷尿道括約肌及其旁的神經(jīng)。,114,.,三角區(qū)腫瘤,后壁腫瘤,膀胱直腸窩,直腸子宮窩,115,.,2. 將陰道后壁游離并翻向前方，與前壁縫合。,陰道后壁,外括約肌,尿道斷端,肛提肌,閉孔神經(jīng),恥骨尿道韌帶,116,.,3. 游離大網(wǎng)膜，覆蓋尿道吻合口及輸尿管吻合,117,.,輸尿管回腸吻合,大網(wǎng)膜,縫合陰道后壁,回腸新膀胱,尿道吻合,切除陰道前壁的回腸新膀胱術(shù),輸尿

20、管,118,.,四、去帶乙狀結(jié)腸膀胱術(shù) 1. 取長15cm乙狀結(jié)腸，用粘膜溝法作輸尿管結(jié)腸吻合。 2. 切除兩條結(jié)腸帶。結(jié)腸-尿道吻合。,119,.,術(shù)后處理,1. 術(shù)后第2天用NS沖洗膀胱，術(shù)后79天拔輸尿管支架。 2. 術(shù)后3周作膀胱造影。 3. 抗菌素預防感染。 4. 指導患者用腹壓排尿。 5. 代謝性酸中毒者服堿性藥物。 6. 定期作B超檢查。,120,.,Stenzl綜述102例婦女膀胱全切及新膀胱，74%無瘤生存，63%無瘤生存5年，80% TCC無盆腔復發(fā)，內(nèi)生殖器癌復發(fā)2例，TCC盆內(nèi)復發(fā)1例，無1例在尿道或其供應神經(jīng)處復發(fā)。 新膀胱可改善生活質(zhì)量，用于腫瘤患者是安全的。,.,

21、121,晚期膀胱癌,122,.,轉(zhuǎn)移癌 術(shù)中見淋巴結(jié)（+）多停止手術(shù)，術(shù)后給予化療。 M-VAC化療，多為部分有效達34個月，中間生存期約1年，長期生存僅10%。孤立肺轉(zhuǎn)移可切除。 Taxol紫杉醇在試用中。,123,.,124,.,浸潤型患者不宜或不愿切除膀胱，用Cisplatin 75mg/m2第一天，5Fu 1g/m2第1-4天，并用盆腔放療50Gy ，有效率50%，中間生存期27M (Hussacin 2001)。,125,.,放療、化療后病理檢查，癌消失65-75%，局部復發(fā)5-25%。,126,.,晚期膀胱癌化學治療,M-VAC療效最好，需多天、多周期，一些患者有惡心、嘔吐，口炎，骨髓抑制，氮血癥，情況差者停止治療。,127,.,膀胱切除標本發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，肺結(jié)節(jié)增大，骨轉(zhuǎn)移者，若WBC3500/ul ，血小板 10/ul ，血肌酐 6mg/d