1、.,1,胰十二指腸切除術(shù)有關(guān)問題討論,南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 揭 志 剛,.,2,胰腺癌、壺腹部周圍癌近況,胰腺癌、壺腹部周圍癌發(fā)病呈上升趨勢(shì) 胰腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升 美國(guó)年發(fā)病率為2.83萬 占惡性腫瘤第四位 我國(guó)發(fā)病率為5.1人/10萬/年 在所有腫瘤中發(fā)病率居第八位，死亡率居第五位,.,3,胰十二指腸切除術(shù)（P D）,胰腺癌 壺腹部周圍癌 膽總管下端癌 十二指腸癌 胃竇癌的擴(kuò)大切除術(shù) 部分殘胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌（畢1式吻合） 其他,手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大,.,4,PD主要手術(shù)方式,消化道重建： Whipple 法消化道重建 Child 法消化道重建,.,5,胰腸吻合方式：捆綁式

2、胰腸吻合 胰腸端端胰管點(diǎn)狀粘膜吻合 胰腸端側(cè)胰管點(diǎn)狀粘膜吻合 .,.,6,胰液的引流方式 1. 胰液的外引流 2. 胰液的內(nèi)引流 腹腔引流管的放置 雙套管，普通橡膠引流管.,.,7,PD手術(shù)后的主要并發(fā)癥,并發(fā)癥的發(fā)生率為30左右 出 血 胰 瘺 多器官功能衰竭 感 染 膽 瘺 腸 瘺 。,.,8,影響PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后的主要因素,重要臟器合并癥 手術(shù)方式：Child優(yōu)于Wipple 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)：大于10例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于小于10例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者 主胰管直徑：5mm者 胰瘺、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于5mm者,.,9,PD手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)肝 改善PT及貧血 提高ALB水平

3、糖尿病患者的血糖控制 高膽紅素血癥的處理,.,10,術(shù)中注意事項(xiàng),切口選擇 淋巴結(jié)清掃 胰斷面及胰管的處理 胰腸吻合方式的選擇 引流管的放置,.,11,術(shù)后處理,血容量維持 ALB、PT、血RBC維持 營(yíng)養(yǎng)支持治療 抗感染，引流管的管理 生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用,.,12,思他寧在胰手術(shù)中的應(yīng)用,.,13,思他寧分子結(jié)構(gòu),人工合成的“生長(zhǎng)抑素十四肽”，是一種由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)肽 思他寧的作用位點(diǎn)“生長(zhǎng)抑素受體”(SSTRs)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道,.,14,思他寧作用機(jī)制(1),思他寧通過與不同部位的SSTRs結(jié)合，發(fā)揮不同藥理作用，從而有效應(yīng)用于多種消化道急危重癥的治療。,.,15,思他寧作用

4、機(jī)制(2),思他寧，與所有5種SSTR具有高親和力1 思他寧，與SSTR結(jié)合的同時(shí)，促進(jìn)SSTR數(shù)量上調(diào) 2 思他寧連續(xù)使用不會(huì)出現(xiàn)效力下降(“脫敏”現(xiàn)象),SSTR：生長(zhǎng)抑素受體；+：高親和力；+：中等親和力；- ：幾乎無親和力, Abraldes JG, et al. The management of portal hypertension. Clin Liver Dis, 2005, 9: 685-713 Somatostatin and its receptors. John Wiley 236:35568. 2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al

5、. Ann Surg 1997;226:24860. 3. Balcom JH IV, Rattner DW, Warshaw AL, et al. Arch Surg 2001;136:3918. 4. Bottger TC, Junginger T. World J Surg 1999;23:16471. 5. Gouillat C, Gigot JF. Gut 2001; 49:2935.,形成瘺管 死亡1,2,3,4,.,19,胰腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥,瘺管形成，導(dǎo)致多種嚴(yán)重后遺癥，包括敗血癥、休克、危及生命的出血及多器官衰竭： 內(nèi)瘺：由于胰腺管周圍的漏出液侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈，從而使其

6、他部位（如膽管和胃）的吻合手術(shù)失敗 外瘺：常見，要解決可能需要數(shù)周或數(shù)月。外瘺可能會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾或非常痛苦，且需重新手術(shù)并延長(zhǎng)住院治療時(shí)間 胰腺的重度感染或壞死，其原因是活性酶消化胰周組織、胰周區(qū)域和腹腔,.,20,危險(xiǎn)因素,以下幾個(gè)因素會(huì)增加胰腺手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)： 胰腺柔軟 胰腺和壺腹周圍惡性病變 膽管癌危險(xiǎn)度最高，其次為壺腹癌，隨后是胰腺癌，慢性胰腺炎危險(xiǎn)度最低 手術(shù)技術(shù)不高和缺乏經(jīng)驗(yàn) 患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不佳 患者一般健康狀況較差，例如高膽紅素(黃疸)和腎功能損害,.,21,1. Reichlin S. N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663.

7、 2. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Suppl 1):19. 3. Kutz K, Nuesch E, Rosenthaler J. Scand J Gastroenterol 1986; 21(Suppl 119):6572. 4. Sheppard M, Shapiro B, Pimstone B, et al. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:503.,胰腺手術(shù)使用生長(zhǎng)抑素：對(duì)胰膽管和胃腸道的療效,抑制GI激素： 膽囊收縮素， 胰泌素,減少GI運(yùn)動(dòng)、抑制膽囊排空,減少胰腺血流,刺

8、激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),減少胰和膽囊的液體分泌，減少胰腺分泌組織破壞酶,增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性,降低以下危險(xiǎn)： 胰腺殘端和其他手術(shù)吻合部位的滲漏 胰瘺形成 胰內(nèi)或胰周積液及膿腫形成,減少手術(shù)部位出血的危險(xiǎn),減少敗血癥及其結(jié)局的發(fā)生危險(xiǎn),.,22,胰腺手術(shù)中使用思他寧作為預(yù)防性治療,胰腺手術(shù)后患者的術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)局,1. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 2. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.,.,23,思

9、他寧劑量及用法,.,24,奧曲肽作為胰腺手術(shù)的預(yù)防用藥,1. Bchler M, Friess H, Klempa I, et al. Am J Surg 1992;163:12536. 2. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, et al. Br J Surg 1995;82:12703. 3. Associations de Recherche en ChirurgieARC, AURC, Fourtanier G. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:A64. 4. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin P

10、in-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 5. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.,奧曲肽作為胰腺手術(shù)預(yù)防用藥 1,2,3 可顯著降低胰腺手術(shù)后的總體并發(fā)癥。 不能顯著減少胰瘺的發(fā)生 相比之下，生長(zhǎng)抑素可顯著減少胰瘺的發(fā)生 以及胰酶分泌相關(guān)并發(fā)癥4,5,.,25,思他寧 療效 總結(jié),臨床證據(jù)表明： 胰術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素可預(yù)防胰腺損害 已證明Whipple術(shù)后輸注生長(zhǎng)抑素可以： 降低胰腺殘端的胰酶滲漏，因此可以減少胰腺相關(guān)的并發(fā)癥1 減少胰瘺和殘端相關(guān)的并發(fā)癥2，3 降低出血發(fā)生率2 縮短住院期3 潛在降低術(shù)后死亡率2,1. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Sup