1、獸藥經營許可證申請表 申請單位（蓋章）： 申 請 日 期： 年 月 日 甘肅省獸醫(yī)局制 填 表 說 明 1.本表從網上下載或自制，a4紙直接打印或以黑色鋼筆、簽字筆填寫，一式一份。字跡不清、項目填寫不全的不予受理。2.授權代理企業(yè)是已獲代理委托書并在有效期內。 3.本表19欄由申請企業(yè)填寫，所有信息必須真實準確。經營地址須詳細到門牌號碼，確未分配門牌號碼的，須提供由當?shù)毓矙C關出具確無門牌號碼的證明。4.10欄由企業(yè)所在地市（州）級獸醫(yī)主管部門填寫，并簽字、蓋章。5.本表簽章復印件無效。 1.企業(yè)名稱2.申請事項類別需要獸藥gsp檢查驗收的事項新開辦企業(yè)申請獸藥經營許可證復驗換發(fā)獸藥經營許可證

2、其他：不需要獸藥gsp檢查驗收的事項變更企業(yè)名稱 變更法定代表人 變更企業(yè)負責人 變更其他事項：3.企業(yè)注冊地址4.授權代理企業(yè)5.企業(yè)經營地址6.法定代表人姓名住址聯(lián)系電話郵編7.企業(yè)負責人姓名郵編電話8.聯(lián)系人姓名電話傳真9.變更事項信息變更前：變更后：10.市（州）級獸醫(yī)主管部門審核意見 11.省級獸醫(yī)主管部門意見簽名：蓋章 年 月 日11.備 注 企業(yè)人員情況一覽表填報單位：（蓋章） 填報日期： 年 月 日序號姓名職務/崗位所學專業(yè)學歷技術職稱備注注：1. 填報本表時，請將學歷證書及專業(yè)技術職稱證書的復印件附后。2. 質量負責人、質量管理人員、驗收人員、養(yǎng)護人員等應在職務/崗位一欄中注

3、明。3. 質量管理人員參加縣級以上獸醫(yī)行政管理部門的培訓、考核情況應在備注欄中注明。企業(yè)經營設施、設備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積（）輔助用房面積（）辦公用房面積（）備注獸藥儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積（）冷庫容積（）陰涼庫面積（）常溫庫面積（）特殊管理獸藥專庫面積（）設施設備序號主要設備設施名稱規(guī)格型號數(shù)量備注其他運輸用車輛和設備運輸用車輛符合獸藥特性要求的設備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：說明：1. 根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無”。 2. 表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米，冷庫單位為立方米。 3.

4、 “營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。獸用生物制品經營質量管理規(guī)范檢查驗收申請表申請企業(yè)名稱： (公章)經 營 地 址： 法 定 代表人： 聯(lián) 系 人： 聯(lián) 系 電 話： 申 請 類 別：新開辦企業(yè) 復驗企業(yè)申 請 日 期： 甘肅省獸醫(yī)局制企 業(yè) 聲 明1. 本企業(yè)已按照獸藥經營質量管理規(guī)范等規(guī)定進行自查，可隨時接受獸藥gsp檢查。2. 本申請表所填寫信息及附送材料均真實可靠，若有虛假愿意承擔一切后果及有關法律責任。法定代表人簽名： (公章) 年 月 日獸用生物制品經營質量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查驗收申請表企業(yè)名稱經營場所地址經營場所面積 平方米倉庫地址倉庫面積 平方米法定代表人家庭住址經 營方 式零售經 濟性 質開辦時間職工總數(shù)年平均銷售額（萬元）法定代表人（企業(yè)負責人）職務學歷/技術職稱質量負責人職務學