1、.1、徐建中副局長在九龍坡地區(qū)第一人民醫(yī)院外，膀胱損傷的診斷和治療。2，膀胱損傷特點(diǎn)，膀胱解剖關(guān)系，泌尿系統(tǒng)損傷中腎、尿道較少。膀胱被骨盆內(nèi)的器官包圍，腹部器官覆蓋?？仗摰臅r候很少對外部暴力造成傷害。但是膀胱充電時，壁緊張變薄，延伸到下腹部，而不是恥骨聯(lián)合，暴露在外力下容易受損。據(jù)近一年的文獻(xiàn)報道，醫(yī)源性膀胱損傷逐漸增加，已占膀胱損傷的很大一部分，特殊性膀胱損傷也呈逐漸增加的趨勢。剖腹產(chǎn)增多，過去常因難產(chǎn)引起的膀胱損傷在臨床上很少見。膀胱由于解剖關(guān)系，在泌尿系統(tǒng)損傷中，尿液比腎臟少。膀胱被骨盆內(nèi)的器官包圍，腹部器官覆蓋?？仗摰臅r候很少對外部暴力造成傷害。但是。3，1，損傷類型，1，開放膀胱損傷

2、2，閉合膀胱損傷3，醫(yī)源性膀胱損傷。4、開放性膀胱損傷，一般很少，主要由戰(zhàn)場碎片、子彈或外部尖銳暴力引起的穿透性損傷、直腸、陰道損傷等復(fù)合傷，形成腹壁尿道瘺、膀胱直瘺或膀胱陰道瘺。下腹開放性膀胱損傷后，現(xiàn)在大部分被刀刺傷。傷口很深會造成損傷，包括直腸、陰道、腹部器官。傷口淺。尤其是膀胱爆滿時，包括器官在內(nèi)的損傷不多。會陰開放性膀胱損傷經(jīng)常是刀、車事故、掉在高處時硬傷造成的。通常與膀胱充電狀態(tài)無關(guān)。5，閉合性膀胱損傷，閉合性膀胱損傷是較為常見的膀胱損傷類型，與膀胱充電狀態(tài)密切相關(guān)。損傷的嚴(yán)重程度不僅與外部暴力的強(qiáng)弱直接相關(guān)，膀胱在充電狀態(tài)下也容易受損和破裂。粗暴的損傷，即膀胱爆滿時，小腹撞擊、擠

3、壓或爆炸時最容易出現(xiàn)的損傷，通常是撞擊、擠壓損傷、骨盆骨折骨刺穿膀胱壁。如果勞動路徑過長，膀胱壁會被壓在胎兒頭部和恥骨聯(lián)合之間，導(dǎo)致缺血性壞死，從而引起膀胱陰道瘺。6，非暴力損傷，即膀胱異常充電時，腹部壓力突然增加，導(dǎo)致膀胱損傷。膀胱原來的病理變化會在膀胱極度充電時引起膀胱破裂。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的后遺癥是膀胱的感覺，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，膀胱長期充電，失去收縮，咳嗽、大便等背壓稍微增加，容易破裂。醉酒后膀胱損傷由兩個因素組成。(1)飲酒過量后，小便過多，膀胱異常充盈。(。(2)酒精大量積累，導(dǎo)致膀胱感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或反射緩慢，導(dǎo)致跌倒、房間、咳嗽、嘔吐等輕微背壓增加，膀胱容易破裂。(。7，醫(yī)

4、源性膀胱損傷，醫(yī)源性膀胱損傷近年報道較多，是膀胱損傷的主要原因。不僅有婦產(chǎn)科和一般外科，還有很多泌尿外科相關(guān)報告。醫(yī)源性膀胱損傷在膀胱有病變，骨盆周圍有炎癥，膀胱局部組織廣泛粘連，在有下腹部或骨盆手術(shù)史的群體中更經(jīng)常發(fā)生。8，婦科、普外科引起的膀胱損傷，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都在下腹、盆腔腫瘤性疾病的根治手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，部分發(fā)生在窒息子宮切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中。常見的因素是：在手術(shù)中進(jìn)行腹膜折疊時，在不完全擠壓粗糙動作或膀胱的情況下切開腹膜，會造成損傷。在兩次或多次剖腹、膀胱置換或瘢痕粘連、腹膜或膀胱切開時，經(jīng)常會因分離邊界錯誤而導(dǎo)致膀胱損傷。腫瘤推位，腫瘤浸潤或炎癥粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系不明

5、確的情況下，手術(shù)容易損傷膀胱；導(dǎo)管引流不良，膀胱充脹，壁變薄，容易發(fā)生膀胱損傷。局部解剖不熟悉，經(jīng)驗不足，手術(shù)操作不熟練，大出血時，驚恐鉗停止出血，損傷膀胱。另外，縫合的殘肢接近膀胱時，針容易刺穿膀胱或穿透膀胱壁，也可能導(dǎo)致膀胱損傷。婦科手術(shù)引起的膀胱損傷陰道瘺，一般手術(shù)造成的膀胱損傷會引起膀胱直腸瘺。9，醫(yī)源性損傷經(jīng)常發(fā)生，1)，膀胱鏡檢查2)，前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切(TURP) 3，膀胱癌患者經(jīng)尿道膀胱電切(TURBt) 4)，膀胱頸，女性三角區(qū)經(jīng)尿道切除術(shù)中不注意切斷深度5)，10，2，膀胱損傷診斷，膀胱損傷的病理類型可分為1，膀胱挫裂傷2，膀胱破裂可分為腹膜形態(tài)，腹膜內(nèi)類型和混

6、合性，11，任何損傷均為膀胱導(dǎo)管注水檢查，膀胱造影和亞甲藍(lán)檢查是膀胱損傷診斷的最直觀、簡單、有效、可靠的檢查方法。膀胱導(dǎo)管插入檢查：導(dǎo)管插入膀胱，只有少量血尿或沒有尿液的流出。將導(dǎo)管注入滅菌鹽水200300毫升，停留片刻后吸入，液體出入量發(fā)生了很大變化，顯示膀胱破裂。亞甲藍(lán)測試：導(dǎo)管注入200毫升亞甲藍(lán)生理鹽水，顯示切口出現(xiàn)藍(lán)色液體，或腹部溢出藍(lán)色液體，膀胱破裂。膀胱造影：自行導(dǎo)管注射l5醋碘苯酸200300毫升。前后x線攝影，造影劑提取后x線攝影，發(fā)現(xiàn)造影劑漏出膀胱。腹腔膀胱破裂時，會出現(xiàn)造影劑支撐的腸子。12，應(yīng)用更困難的膀胱損傷診斷，CT膀胱造影或磁共振成像是主要檢查方法。CT掃描檢查可

7、以明確區(qū)分組織、結(jié)構(gòu)I、“損傷類型和部位，同時確認(rèn)其他器官情況。CT顯示膀胱體積減少，膀胱外側(cè)高密度血腫影像。膀胱周圍尿液和血液大量流出后，腹腔內(nèi)的少量積液會正確顯示，可以確認(rèn)腹腔積液。13，少尿或無尿時，由于嚴(yán)重并發(fā)癥，處于休克狀態(tài)的少尿或無尿癥，或膀胱周圍，腹膜后巨大血腫，但沒有特殊的臨床癥狀或體征，腹部不凝，腹膜刺激癥狀更加明顯，在進(jìn)行抗休克治療期間，為防止誤診和誤動，應(yīng)進(jìn)行緊急開腹手術(shù)。14，3，膀胱損傷治療，膀胱破裂處理原則：1，留置尿管，完全引流2，膀胱周圍及其他尿中部位完全引流3，早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素關(guān)閉膀胱壁缺損，可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。15，復(fù)合傷發(fā)生時，應(yīng)先進(jìn)行急救，止痛藥

8、，鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)膀胱挫傷或血管造影確認(rèn)，只有少量尿流，癥狀較輕的人可以接受非手術(shù)治療。導(dǎo)管繼續(xù)排水710 d，保持暢通。使用抗生素預(yù)防感染，破裂可以自我治愈。16，膀胱破裂，伴隨出血和尿液流出，情況嚴(yán)重的人應(yīng)盡快接受手術(shù)。為了腹部破裂，請做下腹部中間切口，治療膀胱穿孔。為了腹腔破裂，還需要同時進(jìn)行處理其他臟器損傷的手術(shù)。如果發(fā)生膀胱頸破裂，應(yīng)正確地用微室修補(bǔ)，以免術(shù)后發(fā)生尿失禁。如果很難找到破裂孔，就要通過導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)溶液，找到并修復(fù)。如果破裂孔周圍粘連嚴(yán)重，修復(fù)破裂孔可能會損傷周圍器官，可以打開膀胱進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)充分引流膀胱周圍和腹腔尿液，術(shù)后使用足夠的抗生素預(yù)防和控制感染。根據(jù)手術(shù)中破裂孔周圍情況及修復(fù)情況，適當(dāng)情況下恥骨上膀胱切除術(shù)。17，根據(jù)膀胱陰道瘺的治療方法，根據(jù)瘺管的孔部分、大小、周圍組織情況和手術(shù)熟練程度選擇L1。要接受瘺管位置低、瘺管少、組織軟化的膀胱陰道瘺治療。要注意瘺管位置高，瘺管孔大，周圍組織復(fù)雜，膀胱矯正，手術(shù)中瘺管和輸尿管開放之間的關(guān)系，不要受傷。修復(fù)時，要分離正常膀胱粘膜、肌層及其瘺管周圍的正常組織，切除瘺管周圍的炎性組織，用吸收線逐層縫合，接著修復(fù)留置導(dǎo)尿管，看看注水是否有外部滲漏。術(shù)后2個月左右進(jìn)行抗感染治療，避免增加背壓的活動，禁止性生活半