1、.,1,脊髓損傷康復(fù)護(hù)理,排尿功能之維護(hù),2,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),正常之排尿機(jī)轉(zhuǎn) 脊髓損傷引起神經(jīng)性膀胱的種類 膀胱功能障礙之功能評(píng)估和檢查 建立不同型態(tài)之神經(jīng)性膀胱護(hù)理目標(biāo)及措施,3,.,泌尿系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道擴(kuò)約肌以及尿道，負(fù)責(zé)制造尿液、儲(chǔ)存尿液以及排出尿液三種功能。,4,.,5,.,正常排尿,當(dāng)膀胱容量達(dá)到300-400cc時(shí)，此種脹滿感產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，誘發(fā)排尿意念。 反射刺激，引起逼尿肌的反射性收縮，正常關(guān)閉的內(nèi)括約肌開(kāi)放，尿進(jìn)入后尿道，接著外括約肌及會(huì)陰松弛，使尿由尿道流出。 當(dāng)時(shí)間，地點(diǎn)不合適，雖有排尿意念，但大腦皮質(zhì)會(huì)不斷地使外括約肌作強(qiáng)直性收縮，以阻止排尿。,6

2、,.,.,7,脊髓損傷之神經(jīng)性膀胱,8,.,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱 (Upper Motor Neuron Bladder),反射型神經(jīng)性膀胱(reflex neurogenic bladder) 上薦骨神經(jīng)性膀胱(suprasacral bladder) 痙攣性神經(jīng)性膀胱 (spastic bladder ) 中央型神經(jīng)性膀胱(central bladder),9,.,薦骨以上的損害，傷及排尿中樞，會(huì)引起痙攣性的膀胱不正常。 導(dǎo)致括約肌的痙攣及排尿功能失常 造成膀胱逼尿肌肥厚，膀胱內(nèi)壓增高,10,.,長(zhǎng)期的膀胱內(nèi)壓過(guò)高，會(huì)使膀胱和輸尿管接合處無(wú)法在膀胱收縮時(shí)接合處緊密 造成尿液往輸尿管逆流

3、痙攣性的膀胱病變會(huì)有膀胱容量變小,11,.,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性膀胱 (Lower motor neuron bladder),自主型神經(jīng)性膀胱(autonomous neurogenic bladder) 松弛神經(jīng)性膀胱(Flaccid bladder) 無(wú)張力神經(jīng)性膀胱( atonic bladder) 薦骨神經(jīng)性膀胱(sacral bladder) 周邊型神經(jīng)性膀胱 (peripheral bladder),12,.,第三、四薦髓排尿中心的脊髓傷害 尿道括約肌及骨盆肌肉的緊張度都會(huì)降低 膀胱收縮變差，膀胱內(nèi)壓低 膀胱貯存小便的容量也會(huì)增加，小便后的余尿會(huì)增多,13,.,各種現(xiàn)象,膀胱容積很大 沒(méi)

4、有隨意的膀胱收縮 膀胱內(nèi)壓很低 膀胱壁僅有輕微肥厚 余尿增加 增加感染和結(jié)石的機(jī)會(huì),14,.,神經(jīng)性膀胱的問(wèn)題,腎臟腎臟壓力增高，腎臟易受傷害，尿液無(wú)法有排泄，導(dǎo)致腎臟發(fā)炎，腎功能喪失而致腎衰竭。 輸尿管膀胱內(nèi)尿液逆流回到輸尿管或產(chǎn)生輸尿管阻塞，增加腎臟負(fù)擔(dān) 。,15,.,神經(jīng)性膀胱的問(wèn)題,膀胱過(guò)度收縮造成膀胱肌肉增厚，病人深受頻尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，彈性喪失，余尿增加。 尿道括約肌收縮不正常，增加排尿困難，或因力降低而有滿溢性尿失禁。,16,.,合并癥,尿液滯留 尿道感染 結(jié)石形成 腎功能受損 尿失禁,17,.,.,18,泌尿系統(tǒng)檢查,19,.,尿液分析與培養(yǎng),白血球 紅血球 酸堿

5、度 尿比重 尿醣及酮尿,20,.,21,.,腎功能指數(shù),血中氮素 肌肝酸等,22,.,測(cè)余尿,觀察或評(píng)估排尿是否干凈 先將小便排干凈再施行短導(dǎo)，需測(cè)量解尿與導(dǎo)尿的量 導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感 正常人 50 脊髓損傷者應(yīng) 100 - 有時(shí)因個(gè)人特性值為150,23,.,24,.,25,.,腎臟超音波,觀察腎臟有無(wú)水腎、結(jié)石及膀胱結(jié)石情形 檢查一個(gè)小時(shí)前必須喝水漲尿 是一項(xiàng)非侵入性檢查，無(wú)任何副作用,26,.,27,.,靜脈注射腎盂照影（IVP）,觀察腎盂腎臟及輸尿管形狀、評(píng)估腎臟過(guò)濾功能、有無(wú)腎臟及輸尿管結(jié)石情形 檢查前必須清除腹中囤積的糞便 - 前一天需灌腸及吃瀉劑 必須在靜脈

6、注射顯影劑（須做顯影劑靜脈試驗(yàn)）,28,.,29,.,30,.,膀胱鏡檢查,當(dāng)懷疑有膀胱病變（結(jié)石、膀胱癌） 由泌尿科醫(yī)師放置膀胱鏡檢查 可能有尿道不適感，癥狀大約一天內(nèi)會(huì)逐漸消失,31,.,32,.,33,.,膀胱尿道攝影 （Cystogram）,觀察膀胱及輸尿管有無(wú)逆流情形、膀胱之外形及尿道有無(wú)阻塞。 檢查前須放置導(dǎo)尿管并灌顯影劑 導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感，,34,.,35,.,尿動(dòng)力學(xué)檢查,檢查膀胱的壓力及尿道括約肌收縮的情形 須放置導(dǎo)尿管，檢查時(shí)會(huì)灌二氧化碳于膀胱中測(cè)試膀胱壓及扎針于會(huì)陰部觀察括約肌收縮情形 會(huì)有會(huì)陰部疼痛（扎針時(shí)），導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不

7、適感，癥狀大約一天內(nèi)會(huì)逐漸消失。,36,.,37,.,38,.,尿動(dòng)力學(xué)檢查,尿流速度檢查 urine flowmetry - 流速測(cè)量器 膀胱壓力描記圖 cystometrogram - 衡量逼尿肌之收縮能力 膀胱容積量 膀胱感覺(jué)系統(tǒng) 尿道壓力檢查 uretheral pressure studies - 尿道壓力及尿道括約肌之機(jī)轉(zhuǎn),.,39,神經(jīng)性膀胱的護(hù)理,40,.,目的,避免膀胱過(guò)度脹滿，阻礙膀胱之血液循環(huán)、減低對(duì)細(xì)菌的抵抗力及上泌尿系統(tǒng)的損傷。 預(yù)防水腎、膀胱輸尿管逆流、尿道結(jié)石及感染。 減低上泌尿系統(tǒng)的損傷。,41,.,間歇性導(dǎo)尿,超過(guò) 4 小時(shí)當(dāng)膀胱脹且誘尿無(wú)效時(shí)，就需要導(dǎo)尿 。

8、 第二次世界大戰(zhàn)后，由英國(guó) Dutmann醫(yī)師發(fā)明 1972年Lapides引進(jìn)清潔式導(dǎo)尿法,42,.,原則,脊髓休克期后進(jìn)行 避免膀胱過(guò)度脹滿 膀胱容量不少于200cc 尿液自解量與余尿量之比例為3:1 和能解清小便 連續(xù)七天余尿量小余100cc 無(wú)泌尿系統(tǒng)病理變化,43,.,誘尿法,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱誘尿法 每3-4小時(shí)刺激誘尿一次,在恥骨上重復(fù)的輕敲,速率每5秒7-8次約共5O次 要變換不同的位置找出最易成功的部位,等大約1分鐘,重復(fù)刺激直到膀胱排空。 輕撫大腿內(nèi)側(cè)、輕扯陰毛、輕撫龜頭或女陰,以上每項(xiàng)23分鐘,每項(xiàng)間隔1分鐘 。,44,.,誘尿法,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱誘尿法 Cre

9、d method 手握拳從兩側(cè)輸尿管開(kāi)始向膀胱方向推壓，到了膀胱再直接朝恥骨方向施壓并停3-5 秒，然后再重新壓一次。 Valsalva maneuner 運(yùn)用腹肌憋氣用力的動(dòng)作輔助觸發(fā)排尿。,45,.,Cred method,Valsalvers maneuver,46,.,間歇性導(dǎo)尿之次數(shù),每四小時(shí)一次 導(dǎo)尿前先行誘尿 導(dǎo)尿多于400cc、將時(shí)間縮少1小時(shí) 導(dǎo)尿少于300cc 、延長(zhǎng)時(shí)間 余尿量減少，可逐漸延長(zhǎng)時(shí)問(wèn)每6、8、12、24、48、72小時(shí)一次。,47,.,間歇性導(dǎo)尿之次數(shù),每周測(cè)余尿量，若持續(xù)2周(3:1) 自解尿量:余尿量 例如 自解-300cc ; 余尿-100cc 可停止

10、導(dǎo)尿 改每月測(cè)余尿量,48,.,神經(jīng)性膀胱之藥物,增加膀胱收縮力 膽堿激素 (cholinergic) 促進(jìn)副交感神經(jīng)的藥物，例如bethanechol chloride，可選擇性地使膀胱及腸道肌肉收縮，用在改善膀胱排空。 適合無(wú)張力性膀胱,49,.,減少膀胱出口阻力的藥物 腎上腺阻斷藥物 例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等對(duì)平滑括約肌有效。 降低膀胱頸阻力 適合功能性出口阻塞,50,.,減低膀胱收縮的藥物 抗痙攣及抗乙膽堿藥物 例如Propantheline bromide、oxybutynin chloride、dicyclom

11、ine等。 適合逼尿肌過(guò)度反射合并急迫性尿失禁，無(wú)余尿,51,.,Botulinum A toxin之直接注射 麻痹括約肌。 每3-6個(gè)月重復(fù)注射 適合反射性膀胱,52,.,外科手術(shù),尿道外括約肌切開(kāi)術(shù) (external sphincterotomy) 適合逼尿肌外括約肌共劑失調(diào) 無(wú)法使用間歇性排尿 留置導(dǎo)尿管又常發(fā)生并發(fā)癥 在 1958 年由 Ross 提出 ，成功率50-75% 有機(jī)會(huì)重復(fù)接受手術(shù),53,.,膀胱擴(kuò)大術(shù) (bladder augmentation),在 1989 年 Catwright 及 Snow 兩位醫(yī)師設(shè)計(jì)出一個(gè)剝離膀胱壁但不去破壞其膀胱黏膜的手術(shù)方法。 手術(shù)之后病

12、人膀胱可以達(dá)成較大的容量及降低膀胱內(nèi)壓的結(jié)果。 膀胱攣縮或反射所引起之尿失禁。,54,.,保留性導(dǎo)尿管,沒(méi)有辦法自行排尿、且不能作間歇性導(dǎo)尿 。,55,.,保留性導(dǎo)尿管注意事項(xiàng),尿袋應(yīng)垂放于腰部以下，以防尿液逆流。 接頭不可松脫，應(yīng)保持密閉，以防受污染，且尿袋出口處應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉。 尿管不可扭曲或受壓，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。 小腿尿袋的固定，應(yīng)松緊合宜的綁于小腿。,56,.,鼓勵(lì)病人多喝水，每天維持尿量至少1500cc以上，避免感染及尿路阻塞 尿袋之小便量不可積太多，且倒尿時(shí)勿使尿袋出口處受到污染 必須每天確實(shí)用肥皂，清水沖洗陰部，以維持尿道口之清潔和干燥,57,.,泌尿道感染的征兆,發(fā)燒，發(fā)冷 尿道疼痛 尿液混濁 尿道口分泌物增加,58,.,59,.,失禁用品的介紹,吸濕種類,60,.,失禁用品的介紹,收集種類:,61,.,輔助工具,62,.,總結(jié),脊髓損傷病患找到適合自己的排尿方法并施行。 每半年至一年仍須接受泌尿道檢查。 證實(shí)病患所使用排尿方法適當(dāng)。 預(yù)早偵測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生。 提升脊髓損傷病患生活質(zhì)素,.,63,完,64,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,65,.,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,66,.,