1、肝血管肉瘤,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,angiosarcoma of liver,別名,肝惡性血管內皮瘤；肝庫普弗細胞肉瘤；肝網狀內皮細胞瘤；肝血管內皮細胞肉瘤；hepatic angiosarcoma；Kupffer細胞肉瘤；malignant hemangioma of liver；肝血管內皮肉瘤；肝臟惡性血管瘤；肝臟血管肉瘤；庫弗細胞肉瘤,類別,腫瘤科/腹部腫瘤/肝臟腫瘤/肝臟惡性腫瘤/肝臟少見惡性腫瘤,ICD號,C22.7,概述,肝血管肉瘤(angiosarcoma)又稱肝臟惡性血管瘤(malignant hemangioma of liver)、肝血管內皮肉瘤、Kupffer細胞

2、肉瘤、血管內皮細胞肉瘤或惡性血管內皮瘤，是西方發(fā)達國家肝臟原發(fā)肉瘤中最多見的一種，是由肝竇細胞異形增生所形成的原發(fā)性惡性腫瘤。其發(fā)生率美國每年1020例，英國每年12例，我國相繼亦見個案報道。有人用熒光免疫法證實本病源于肝竇內皮細胞異型性增生形成。,流行病學,肝血管肉瘤是血管源性惡性腫瘤中最常見的一種，但與其他肝臟腫瘤相比，仍然是少見的。而在國外肝血管肉瘤為最常見的原發(fā)性肝臟肉瘤。日本曾報道17417例原發(fā)性肝臟惡性腫瘤尸檢中有40例為肝血管肉瘤。美國年發(fā)生約25例。肝血管肉瘤全球每年約有200例報道。國內多為個案報道，王玉梅(1985)、蘇恢四(1987)各報道1例，常維玲(2000)報道2

3、例。王萬忠(1996)報道了3例肝原發(fā)性血管肉瘤，男性2例，女性1例，平均年齡32.7歲，占同期肝臟惡性腫瘤檢出率的0.69%(3/436)。,流行病學,本病多發(fā)生于男性，男女之比為35.51。本病發(fā)病高峰年齡在6070歲，平均發(fā)病年齡52歲，少數(shù)發(fā)生在兒童(多在35個月嬰兒)。常伴有肝硬化，易發(fā)生肝外轉移(肺、脾、骨髓、腎上腺、淋巴、小腸)。,病因,肝血管肉瘤是一種間質性腫瘤，惡性程度很高。多數(shù)患者病因不明， Folk等調查168例，其中75%的病例原因不明。近年來國外報道一些與化學物質有關的肝血管肉瘤，因此受到人們的關注,認為與接觸氯乙烯有關，美國一個氯乙烯廠1183名工人中有7例發(fā)生肝血

4、管肉瘤，平均潛伏期為17年。少數(shù)還可發(fā)生于服用合成類固醇、雌激素及避孕藥后，其潛伏期在10年以上。 氯乙烯是聚乙烯制造過程產生的氣體，氯乙烯受內質網酶的作用轉化為致突變和致癌的代謝產物，然后再與DNA共價結合，實驗表明讓大鼠或人長期接觸氯乙烯能誘發(fā)肝血管肉瘤。,病因,飲水含無機砷，葡萄園內使用無機砷及硫酸銅等殺蟲劑，長期接觸可發(fā)生肝血管肉瘤。3050年代用20%的二氧化釷作為X線造影劑，釷造影劑可長期留存于肝、脾淋巴結及骨髓內，其射線的照射，在1240年后產生肝血管肉瘤或膽管細胞癌。廣島原子彈爆炸及鐳錠外照射治療乳癌分別在36年及3年后各發(fā)生血管肉瘤1例。該病也見于長期應用亞砷酸鉀治療牛皮癬的

5、患者。引起肝血管肉瘤的其他物質有鐳、無機銅和單胺氧化化酶抑制劑。亦有特發(fā)性血色病發(fā)生血管肉瘤的報道。,病因,人類肝血管肉瘤發(fā)病有關的因素(表1)。,發(fā)病機制,肝血管肉瘤的演變過程可能有下列5個主要途徑： 肝小葉竇內皮細胞從非典型增生到間變細胞增生；肝細胞初期增生，隨之萎縮和消失；竇周間隙纖維組織增生；進行性竇擴張到血腫形成；竇壁細胞和匯管區(qū)毛細血管內皮細轉化為肉瘤細胞。 1.大體檢查 腫瘤多為單個圓形灶，邊界較清，可有纖維包膜。切面為灰白或棕黃凍膠狀發(fā)亮組織，與出血、壞死灶交錯排列，瘤體內可見充滿不凝血液的大腔隙。在同膠質二氧化釷或氯化烯接觸的病例還常見有網質狀纖維化，脾臟也常腫大。,發(fā)病機制

6、,2.病理組織學檢查 腫瘤由紡錘狀或不規(guī)則形狀的惡性內皮細胞構成，其邊界不清。細胞質嗜酸性、核深染，形態(tài)狹長或不規(guī)則，胞核核仁可大可小，同樣嗜酸性。亦可見大而異形的細胞核以及多核細胞，核分裂象常見。薄壁靜脈散布于腫瘤內，約半數(shù)病例見有造血細胞灶。免疫組織學檢查可見瘤細胞中存在有因子相關抗原。 腫瘤細胞沿著原有血管腔增殖，肝終端小靜脈和門靜脈分支亦顯示增殖。腫瘤細胞在肝血竇內增殖可導致進行的肝細胞萎縮，肝板斷裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。,發(fā)病機制,腔壁粗糙不平，內壁襯以腫瘤組織細胞，有時為息肉樣或乳頭狀突出物，腔內充滿凝血塊和腫瘤細片。腫瘤侵及肝終端小靜脈和門靜脈分支可導致這些血管的堵塞，

7、此可解釋為何腫瘤常易發(fā)生出血、梗死和壞死。有時腫瘤細胞密聚成小結節(jié)狀實性團塊，類似纖維肉瘤。,臨床表現(xiàn),開始的主要癥狀是腹部疼痛或不適，其他常見的主訴有腹脹、迅速進展的肝衰竭、衰弱、食欲不振、體重減輕。起病方式有以下幾種： 1.半數(shù)以上為不明原因的肝大，伴有一些消化道癥狀，以肝大、腹痛、腹部不適、乏力、惡心、食欲差、體重減輕、偶爾嘔吐和發(fā)熱等為主要癥狀。病程進展較快，晚期可有黃疸、腹水，腹水呈淡血性。 2.腫瘤破裂導致血腹引起急腹癥的癥狀和與體征。 3.少數(shù)患者可有脾腫大，伴或不伴全血細胞減少。,臨床表現(xiàn),4.常有肝外轉移，多為血行播散，可有轉移至肺、胰、脾、腎和腎上腺或骨骼等的癥狀和體征，以

8、肺轉移最為常見。癥狀持續(xù)1周至6個月，有的持續(xù)2年。 肝臟腫大，表面有結節(jié)，在部分患者肝臟表面可觸及腫塊，多數(shù)有觸痛。肝臟表面有時可聞及動脈雜音。脾可腫大。腹水少見，但可呈血性腹水，病人往往伴有黃疸。,并發(fā)癥,本病約25%合并肝硬化。腫瘤破裂可致血腹。因腫瘤內存在動靜脈分流可引起心力衰竭。血小板在腫瘤內大量消耗，可引起彌散性血管內凝血。,實驗室檢查,1.血象檢查 可有貧血、微血管病性溶血性貧血，白細胞增多(65%)或白細胞減少(25%)、血小板減少(62%)。 2.肝功能檢查 約2/3的病人有肝功能異常： 一組病例磺溴酞鈉潴留試驗(BSP)陽性者占100%，ALP升高占85%，高膽紅素血癥60

9、%，部分病人有ALT升高。約50%患者伴有輕中度的轉氨酶升高。 3.彌漫性血管內凝血為本病少見的并發(fā)癥。凝血酶原時原時間延長占72%。 4.p53基因 Smith報道，對長期接觸氯乙烯發(fā)生肝血管肉瘤225例患者血清中可檢出p53抑癌基因產物的突變，由此提出p53基因可作為肝血管肉瘤高危人群的監(jiān)控指標之一。,其他輔助檢查,1.X線檢查 部分患者胸部X線片可示橫膈抬高或其他一些少見征象，如右側胸腔積液、肺不張或胸膜腫塊。在與膠質二氧化釷有關的血管肉瘤病例中，腹部平片可發(fā)現(xiàn)不透光的肝、脾和腹腔淋巴結陰影。 2.CT掃描 大部分病例肝臟CT掃描都有異常發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)不勻質低密度占位病變及腫瘤破裂影像。增

10、強明顯可見鈣化。 3.肝血管造影 肝動脈造影能為該病的診斷提供有價值的資料，發(fā)現(xiàn)異常血管形態(tài)，腫瘤周邊部持續(xù)染色和中央放射狀透光區(qū)，都高度提示肝血管肉瘤。,其他輔助檢查,4.核素掃描70%患者可見缺損。,診斷,臨床癥狀與體征無特異性，有氯乙烯接觸史，常有白細胞、血小板減少，凝血酶原時原時間延長，肝功能異常，ALP升高，高膽紅素血癥，X線、CT、肝核素掃描發(fā)現(xiàn)肝占位和充盈缺損等變異。Burston提出3項診斷標準可供參考： 病理形態(tài)似庫普弗細胞；有血管形成傾向；有吞噬現(xiàn)象。診斷主要以肝活組織病理檢查最為可靠。 1.臨床表現(xiàn)。 2.實驗室及其他輔助檢查。,鑒別診斷,臨床上肝血管肉瘤易與肝彌漫性毛細

11、血管瘤相混淆，也很難與肝母細胞瘤相鑒別，在成年人肝血管肉瘤須與未分化肝細胞癌鑒別，前者如前述病理部分，瘤細胞質呈嗜酸性，后者呈嗜堿性，而且異質明顯。多處取材可見癌細胞帶有肝細胞性狀，可資鑒別。,治療,局限性結節(jié)不伴有肝硬化者，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期手術切除。不能切除的腫瘤，可采用化療藥物氟尿嘧啶、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、表柔比星(表阿霉素)和(或)放療，可延長病人生存期。,預后,肝血管肉瘤生長迅速，惡性度高，病程發(fā)展快，腫瘤切除機會少，50%病人可發(fā)生遠處轉移，預后不良，未治療的病人，大多數(shù)于612個月內死亡，死因常為惡病質或肝功能衰竭，亦可死于腫瘤破裂。 由于早期診斷困難，即使手術后，生存期一般也僅為13年。,預防,由于本病的發(fā)生與接觸有害化學物質和放射性物質有關，故應避免。職業(yè)性工作人員應做好自身防護。,檢查,1.實驗室檢查 白細胞總數(shù)增多或減少，血小板減少。多數(shù)病人有肝功能異常?；卿逄c潴留試驗（BSP）可陽性