1、.,1,腎病綜合征,北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科李學(xué)旺 2005,.,2,定義 腎病綜合征的病因 原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn) 腎病綜合征的病理生理 腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)合并癥 腎病綜合征的治療 腎病綜合征的預(yù)后影響因素,目錄,腎病綜合征的定義,.,4,腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征。特征性的臨床表現(xiàn)是大量蛋白尿(3.5克/24小時(shí)/1.73米2)、低血漿白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水腫，常伴高脂血癥。,腎病綜合征的病因,.,6,因外源性或內(nèi)源性因素啟動(dòng)的免疫學(xué)過(guò)程引起腎小球損害，這些因素可以只是激活免疫過(guò)程

2、，也可以在整個(gè)腎小球損害過(guò)程中持續(xù)存在。,腎病綜合征的病因,腎病綜合征的病因,.,7,腎病綜合征的病因,由生物化學(xué)缺陷所致，如先天性遺傳性因素引起的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物代謝異常，以及對(duì)外源性有害物質(zhì)的反應(yīng)等。,.,8,腎病綜合征的病因,因血液動(dòng)力學(xué)因素破壞了腎小球毛細(xì)血管完整性。,.,9,原發(fā)性NS： 腎小球疾病NS 繼發(fā)性NS： 全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS,NS的臨床分類,.,10,NS病因分類(1),原發(fā)性腎病綜合征 原發(fā)性腎小球腎病 急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎,.,11,NS病因分類(2),繼發(fā)性腎病綜合征 免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成

3、) 不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病 暫時(shí)性機(jī)械因素 重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰 藥物 遺傳性疾病 其他因素,.,12,繼發(fā)性NS病因(1),免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成) 狼瘡性腎炎 過(guò)敏性紫癜性腎炎 多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 混合性結(jié)締組織病,.,13,干燥綜合征 炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏?。?結(jié)節(jié)病 Goodpasture綜合征 新生物,繼發(fā)性NS病因(1),.,14,不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病 糖尿病性腎小球硬化 腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤) 新生物 妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇) 急進(jìn)性高血壓,繼發(fā)性NS病

4、因(2),.,15,暫時(shí)性機(jī)械因素 縮窄性心包炎 腎靜脈血栓形成 充血性心力衰竭 重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。,繼發(fā)性NS病因(3),.,16,藥物 青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥 巰甲丙脯酸 利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲 三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑) 干擾素 造影劑 海洛因 華法令,繼發(fā)性NS病因(4),.,17,遺傳性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲臏骨綜合征 先天性骨病綜合征（芬蘭型） 家族性腎病綜合征,繼發(fā)性NS病因(5),.,18,其他因素 移植腎慢性排異 鐮狀細(xì)胞貧血 栓塞性血小板減少性紫癜(TTP) 溶血性尿毒癥綜合征(HUS),繼發(fā)性NS病因(6),原發(fā)性腎病綜合征

5、的病理學(xué)表現(xiàn),.,20,病理學(xué)類型,MCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome) FSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis) MN(Membranous Nephropathy) MPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis) MePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) IgA nephropathy,.,21,相對(duì)發(fā)生率,NS可見(jiàn)于各種類型的原發(fā)性腎小球疾病 不同作者報(bào)告的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料各異 原因： 活檢病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

6、的差異 地區(qū)及人種因素的影響 與國(guó)外資料比較，我國(guó)的主要不同點(diǎn) 系膜增殖性腎炎的比例較高，為2037.7 腎病綜合征中IgA腎病的相對(duì)發(fā)生率較高，為68.3%。,腎病綜合征的病理生理,蛋白尿 低蛋白血癥 水腫 高脂血癥與脂尿,.,23,蛋白尿,原因：腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變,.,24,生理情況下，阻止血漿蛋白濾過(guò)腎小球的機(jī)制： 分子大小選擇性屏障： 可阻止大分子血漿成份濾過(guò) 分子大小屏障與濾過(guò)膜濾過(guò)孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由濾過(guò) 20A者可濾過(guò)，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬(wàn)即屬此類 42A者則完全不能濾過(guò),.,25,電荷選擇

7、性屏障 濾過(guò)膜各層均具有陰電荷可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過(guò) 上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白 基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物,.,26,腎病綜合征時(shí)：因各種原因可引起局部或整體的上述兩種屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿,.,27,NS發(fā)生蛋白尿的機(jī)理,失去大小選擇性屏障 理論上GBM濾過(guò)孔孔徑加大，長(zhǎng)度縮短每單位GBM面積上孔密度增加 以上兩項(xiàng)均有 失去電荷選擇性屏障 由于GBM失去帶陰電荷的分子，如糖蛋白，從而使GBM失去陰電荷,其原因有分解增加，合成減少 帶陽(yáng)電荷的分子中和了陰電荷 以上兩項(xiàng)均有,.,28,尿蛋白選擇性程度 尿IgG/血IgG SPI 尿白蛋

8、白/血白蛋白 0.178%，對(duì)激素敏感 C/C=尿/0.3選擇性程度高 選擇性程度與病情嚴(yán)重程度及對(duì)激素反應(yīng)有關(guān)。 治療會(huì)使SPI升高，故應(yīng)在治療開(kāi)始前測(cè)定。,.,29,低蛋白血癥,低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的 主要指標(biāo) 總蛋白6g/dl，白蛋白3g/dl 低蛋白血癥的機(jī)制 GBM濾過(guò)、尿中丟失 腎小管的分解 腸道丟失,.,30,腎病綜合征時(shí)血漿蛋白濃度變化,下降正常及不定升高 白蛋白 免疫球蛋白M、A纖維蛋白原 免疫球蛋白G 補(bǔ)體C3、C4、C1q因子 旁路補(bǔ)體激活B因子 FDP極低密度脂蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 血小板因子低密度脂蛋白 鋅結(jié)合球蛋白2巨球蛋白 甲狀腺素結(jié)合球蛋白 VitD結(jié)合球蛋白

9、脂蛋白脂酶 高密度脂蛋白 因子 因子 抗凝血酶 前列球素刺激因子 1抗胰蛋白酶 C反應(yīng)蛋白,.,31,水腫,水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲發(fā)生，嚴(yán)重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留可使體重增加50，但水腫并不是診斷腎病綜合征的必要條件。 水腫的兩時(shí)相 部位依賴性 全身性,.,32,鈉潴留機(jī)制 近端小管周圍Starling定律 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 NS時(shí)不能產(chǎn)生利鈉因子 前列腺素的作用,.,33,高脂蛋白血癥與脂尿,高脂蛋白血癥在NS中相當(dāng)常見(jiàn)，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂血癥并不是診斷NS的必要條件 NS高脂血癥的特點(diǎn)： LDL、VLDL均高，故膽固醇及甘油三酯均升高,

10、.,34,高脂血癥病因（發(fā)病機(jī)理） 由低蛋白血癥所致肝臟過(guò)度合成脂蛋白 血漿脂質(zhì)清除障礙 尿中脂蛋白脂酶丟失 胰島素缺乏，影響脂蛋白脂酶活性。,.,35,高脂血癥后果 動(dòng)脈硬化年齡提前，發(fā)病率增加 冠心病、心肌梗塞發(fā)病年齡提前，發(fā)病率增加 脂尿： 主要是由于含有脂質(zhì)的小管細(xì)胞脫化所致,腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)合并癥,.,37,高血壓,水腫 低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良 低鈣血癥與骨營(yíng)養(yǎng)不良 甲狀腺指數(shù)改變 NS合并感染 NS合并高凝傾向及血栓栓塞性疾病 NS合并動(dòng)脈硬化性疾病 NS合并ARF NS合并腎小管功能缺陷,.,38,腎功能正常時(shí)NS患者鈣及維生素D代謝異常,血清鈣 鈣對(duì)甲狀旁腺素的反 血清

11、游離鈣或正常 腸道對(duì)鈣的吸收 甲狀旁腺素水平或正常 VitD結(jié)合蛋白尿中丟失 血清VitD結(jié)合蛋白或正常 尿排鈣顯著低血鈣時(shí) 血清25(OH)D3 骨組織學(xué)有骨質(zhì)疏松的證據(jù) 血清1,25(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常 血清24,25(OH)D 或正常 兒童生長(zhǎng)可能延遲,.,39,NS時(shí)各種凝血及抗凝血因子變化,因子分子量改變?cè)蜃兓?FactorX 79000尿中丟失，血管外分布體內(nèi) Factor 760000正常 Factor 55400尿中丟失或（增多多見(jiàn)） Factor 840000內(nèi)皮細(xì)胞合成增多 Factor 56000正常 Factor 350000合成增多，血容量下降 Fa

12、ctor 200000尿中丟失，肝合成增加 或（增多多見(jiàn)） Prothrombing72000尿中丟失，大多數(shù)正常正常 Antithrombin尿中丟失 （抗凝血酶） 血小板 Plasmingen合成增多 或 （纖溶酶元） Antinloosmine 或 （抗纖溶酶）,.,40,NS時(shí)血栓栓塞發(fā)生率增加是各種因素共同作用的結(jié)果；這些因素包括： 、因子血濃度升高 高纖維蛋白原血癥 抗凝血酶下降及血小板功能亢進(jìn) 使用利尿藥血容量減少,.,41,NS時(shí)各種血漿蛋白及激素變化的特點(diǎn),ALB是各種血漿蛋白及各種內(nèi)分泌激素和鈣及維生素D變化的MARKER,腎病綜合征的治療,腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 中藥

13、 免疫促進(jìn)劑 抗凝治療 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥 一般支持治療,.,43,腎上腺皮質(zhì)激素 原理：免疫抑制劑，非特異性抗炎作用。 強(qiáng)的松0.8-1mg/kg/day 大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（只在少數(shù)情況下 使用） 15mg/kg/day 35天/療程 共13療程。,.,44,免疫抑制劑 CsA：4-6mg/kg/day，3-6月/療程。 CTX 非特異性抗炎，抗硬化作用 劑量每日不少于75mg/d 可口服 亦可0.2g，iv QOD 依木蘭：50100mg,QD 驍悉：12g/d,.,45,中藥： 雷公藤：免疫抑制劑、抗炎作用 免疫促進(jìn)劑：如死卡介苗 抗凝治療： 肝素、低分子肝素、抗血小板藥 非激

14、素類消炎鎮(zhèn)痛藥：如消炎痛，現(xiàn)已不用,.,46,一般支持治療： 限鈉限水：NaCl2-3克/日 利尿 補(bǔ)充血漿白蛋白* 補(bǔ)充其他物質(zhì)Ca 2+ 、VitD、VitB等,腎病綜合征的預(yù)后影響因素,.,48,并發(fā)癥 感染 血管疾病(高脂血癥所致) 栓塞 蛋白尿本身 組織病理類型 近期內(nèi)治療效果 高血壓,蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響：60例患者，MN、FSGS、MPGN (1)持續(xù)蛋白尿(2g/24h)與腎功能下降明顯相關(guān)； (2)大部分腎功能穩(wěn)定的患者尿蛋白量低于此水平； (3)疾病發(fā)作23年內(nèi)，腎功能穩(wěn)定和惡化的患者明顯分開(kāi)。,蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響： (1)分為NS組與非NS組；FSGS組、MCGN I組、MN組； (2)NS組與非NS組中三種病理類型患者存活率相似； (3)非NS組患者存活優(yōu)于NS組。,病理類型對(duì)預(yù)后的影響： (1)分為MCD組()和FSGS組( )； (2)MCD組和FSGS組不同年齡段的生存率。,治療反應(yīng)對(duì)預(yù)后的影響： 治療初始對(duì)激素有反應(yīng)的患者預(yù)后較無(wú)反應(yīng)者好。,.,53,引起NS的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型（）,協(xié)和 南京國(guó)外 上海 廣州 (成人) (成