1、.,1,肺 部 感 染 性 疾 病,.,2,肺 炎 概 述 pneumonia,.,3,概 念 終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)等的炎癥。 由感染、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等所致。 以細(xì)菌性肺炎最為多見(jiàn)。 臨床常有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、肺侵潤(rùn)等。,.,4, 流 行 病 學(xué) 發(fā)病率： CAP12， HAP510 ； 病死率：門診1%5%，住院12%，ICU40%； 發(fā)病因素：病原體變遷、易感人群結(jié)構(gòu)改變、HAP增加、病原診斷困難、抗生素不合理應(yīng)用、部分人群貧困化加重。,.,5,發(fā) 病 因 素 病原體變遷 易感人群結(jié)構(gòu)改變 HAP增加 病原診斷困難 抗生素不合理應(yīng)用 部分人群貧困化加重,.,6,

2、分 類 一、病因分類 物理性：放射性肺炎（腫瘤放療）。 化學(xué)性：吸入性肺炎，例吸入刺激性氣體和液體（汽油）。 過(guò)敏性肺炎：寄生蟲(chóng)（蛔蟲(chóng)）、花粉、粉塵。 生物因素：病毒性肺炎（小兒多見(jiàn)）、細(xì)菌性肺炎（多見(jiàn)）、非典型病原體肺炎（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓型蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)）。,.,7,二、解 剖 分 類 大葉性：肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉的炎癥，病變通常不累及支氣管。常由肺炎球菌引起； 小葉性（支氣管性）：細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥，X線表現(xiàn)沿肺紋理分布的小斑片狀陰影； 間質(zhì)性肺炎：肺間質(zhì)炎癥，多見(jiàn)于小兒麻疹、慢性支氣管炎。,.,8,大葉性肺炎,.,

3、9,支氣管肺 炎,.,10,支氣管肺炎,.,11,間質(zhì)性肺炎,.,12,間質(zhì)性肺炎,.,13,三、患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia） 院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia ）,.,14,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia）：在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后在此潛伏期發(fā)病的肺炎；,.,15,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）： 主要致病菌仍為肺炎球菌（約40%）、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、非典型致病菌（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）。革蘭氏陰性桿菌

4、比例平均為20%左右，其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷白桿菌。軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病率有所增高。,.,16,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）： 1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛； 2、發(fā)熱； 3、肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音； 4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；,.,17,5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 14項(xiàng)中一條加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，即可診斷。,.,18,院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneum

5、onia ）：指入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,.,19,院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）： 1、診斷依據(jù)同CAP； 2、無(wú)感染高危因素患者常見(jiàn)病原體為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等，有感染高危因素患者常見(jiàn)病原體為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌。,.,20,臨 床 表 現(xiàn) 1、 咳嗽、咳痰，胸痛，發(fā)熱，呼吸困難； 2 、發(fā)紺、肺實(shí)變和胸腔積液體征，濕性啰音。,.,21, 診 斷 與 鑒 別 診 斷 1、確定肺炎診斷 2、確定病原體 3、評(píng)估病情,.,22,確 定 肺 炎 診 斷 1、肺結(jié)核：有全

6、身中毒癥狀，X線顯示肺尖或鎖骨上下密度不均或有空洞等抗結(jié)核治療有效； 2、肺癌：刺激性干咳、血痰，X線有實(shí)質(zhì)占位，或有阻塞性炎癥，CT、MRI、支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞學(xué)等可確診；,.,23,3、急性肺膿腫：有高熱、咳嗽、咳膿痰等，X線顯示有膿腔及氣液平； 4、肺栓塞癥：咯血、胸痛、呼吸困難等，D-二聚體、放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影等可確診； 5、非感染性肺浸潤(rùn)：肺不張、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等。,.,24,確 定 病 原 體 1、痰： 室溫下采集后2小時(shí)內(nèi)送檢。 合格痰：低倍視野白細(xì)胞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1：2.5； 判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌濃度107cfu/m

7、l，為致病菌；104cfu/ml，為污染菌；如介與兩者之間，可重復(fù)檢查。如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105106cfu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。,.,25,確 定 病 原 體 2、經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引：吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度105cfu/ml，為致病菌，否則為污染菌； 3、防污染樣本毛刷（PSB）：標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)濃度103cfu/ml，為致病菌，否則為污染菌； 4、經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）：敏感性、特異性高，但屬有創(chuàng)檢查；,.,26,確 定 病 原 體 5、支氣管肺泡灌洗（BALF）：細(xì)菌培養(yǎng)濃度104cfu/ml，為致病菌，否則為污染菌；防污染BALF標(biāo)本細(xì)菌濃度103cfu/ml，為

8、致病菌，否則為污染菌；,確 定 病 原 體 6、血和胸腔積液培養(yǎng)：痰和血培養(yǎng)到同一細(xì)菌，或胸腔積液培養(yǎng)到細(xì)菌，可認(rèn)為為肺炎的致病菌。有肺炎表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，排除其他感染，可認(rèn)定為肺炎致病菌。,.,28,評(píng)估病情嚴(yán)重程度 1、病史： 年齡65； 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素（COPD、糖尿病、慢性心肝腎功能不全、一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良）。,.,29,評(píng)估病情嚴(yán)重程度 2、體征： R 30次/分； P 120次/分； Bp90/60mmHg； T40或35 ； 意識(shí)障礙； 存在肺外感染灶（腦膜炎、敗血癥）。,.,30,評(píng)估病情嚴(yán)重程度 3、實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)異常：

9、WBC20109/L或 50mmHg； Scr106mol/L或BUN 7.1mmol/L；,.,31,Hb 90g/L或血細(xì)胞比容0.3； 血漿白蛋白25g/L； 有感染中毒癥或DIC證據(jù)（血培養(yǎng)陽(yáng)性、血小板減少、代謝性酸中毒等）； X線胸片顯示病變累積一個(gè)肺葉以上、有空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液）。,.,32,APACHE （acute physiological and chronic health evaluation） APS （acute physiological score） SAPS （simplified acute physiological score） PORT

10、（pneumonia patient outcome research team）,幾種評(píng)估病情和預(yù)后的量化評(píng)分系統(tǒng),.,33,由Michael J Fine等人提出（University of Pittsburgh） 1997年發(fā)表在 N Engl J Med. 336（4）：243 從14,199例住院CAP患者中得出 經(jīng)38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗(yàn)證,PORT評(píng)分系統(tǒng),.,34,PORT 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),.,35,PORT 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,.,36,根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn),.,37,CAP患者,年齡是否50歲,是否合并下列疾病? 惡性腫瘤 充心性心力

11、衰竭 腦血管病 腎臟疾病 肝臟疾病,是否有下列檢查異常? 神志改變 脈搏125次/分 呼吸頻率30次/分 收縮壓90mmHg T35或40 ,級(jí)分層,根據(jù)PORT積分 認(rèn)定層,NO,NO,NO,yes,yes,yes,根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn),.,38,ATS對(duì)CAP診斷的分層（2001）,.,39,ATS關(guān)于修正因子的解釋,DRSP（）： 年齡65歲 3個(gè)月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺類抗生素治療 酒精中毒 免疫抑制性疾?。ò娔崴芍委煟?合并多種內(nèi)科疾病 暴露于日托中心的兒童,.,40,ATS關(guān)于修正因子的解釋（續(xù)）,革蘭陰性腸桿菌 敬老院居住 存在心肺疾病 合并多種內(nèi)科疾病 近

12、期接受抗生素治療 銅綠假單胞菌 結(jié)構(gòu)性肺病（支擴(kuò)） 糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松10mg/日 2月內(nèi)使用廣譜抗生素7天 營(yíng)養(yǎng)不良,.,41,我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層,組 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 組 需要住院患者 組 重癥患者 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999, 22: 199）,.,42,建議CAP住院治療的指標(biāo),1. 年齡65歲 2. 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：8項(xiàng) 3. 體征異常：6項(xiàng) 4. 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng) 具備上述情形之一，尤其是兩種情形并存時(shí) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999; 22: 99）,.,43,重癥肺

13、炎標(biāo)準(zhǔn) 1、意識(shí)障礙； 2、R 30次/分； 3、 PaO2 60mmHg、 PaO2 /FiO2 300，需行機(jī)械通氣治療； 4、Bp90/60mmHg； 5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%； 6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或CRF需要透析治療。,.,44, 治 療 1、青年無(wú)基礎(chǔ)疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類/青霉素/多西環(huán)素/SMZco/一代頭孢菌素/新喹諾酮類； 2、老年人或有基礎(chǔ)疾病CAP：二、三代頭孢菌素/-內(nèi)酰胺類+ -內(nèi)酰胺抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類/新喹諾酮類； 3、HAP：二、三代頭孢菌素/-內(nèi)酰胺類+ -內(nèi)酰胺抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類/新喹諾酮類/碳青酶烯

14、類；,.,45,4、重癥CAP：大環(huán)內(nèi)酯類+三代頭孢菌素/ -內(nèi)酰胺類+ -內(nèi)酰胺抑制劑/碳青酶烯類，或新喹諾酮類+氨基糖甙類； 5、重癥HAP：新喹諾酮類/氨基糖甙類+抗假單胞菌的 -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺類+ -內(nèi)酰胺抑制劑/碳青酶烯類，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。,.,46,ATS 關(guān)于I、II組（門診）CAP的病原的流行病學(xué)和經(jīng)驗(yàn)治療方案,分組 常見(jiàn)病原體 治療選擇 I 肺炎鏈球菌 新一代大環(huán)內(nèi)酯 肺炎支原體 或多西環(huán)素 肺炎衣原體 （單獨(dú)或混合感染） 流感嗜血桿菌 呼吸道病毒等 II 肺炎鏈球菌（包括PRSP） 具有抗肺炎鏈球菌活性 肺炎支原體的氟喹諾酮類 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 -內(nèi)酰胺大

15、環(huán)內(nèi)酯 腸道桿菌屬 或多西環(huán)素 呼吸道病毒等,.,47,療 效 評(píng) 估 1、4872小時(shí)進(jìn)行，觀察體溫、癥狀、白細(xì)胞，X線病灶吸收較遲。 2、 如72小時(shí)無(wú)改善，可能：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；是特殊病原體（結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒）感染；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱等。,.,48,肺 炎 球 菌 肺 炎,.,49, 概 述 肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌又稱肺炎球菌引起，占CAP的一半； 常急驟起病，表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、血痰，X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變； 病程二周左右，多見(jiàn)于輕壯年，男性多于女性，好發(fā)于冬季、春初 。,.,50

16、, 病 因 肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌： 為 G+球菌，有莢膜，其毒力與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)； 分86種亞型，以第3型毒力最強(qiáng)； 為條件致病菌。,.,51, 發(fā) 病 機(jī) 制 上呼吸道病毒感染、受涼、醉酒、全身麻醉等因素削弱了呼吸道及全身的抵抗力，呼吸道分泌物增多粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)失靈，細(xì)菌侵入下呼吸道，由于下呼吸道溫度適宜，營(yíng)養(yǎng)好，相當(dāng)于一種良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌迅速繁殖。由于重力的作用向下蔓延，形成大葉性肺炎。,.,52, 病 理 充血期：肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)水腫和漿液滲出； 紅色肝變期：病灶開(kāi)始早期實(shí)變，肺泡內(nèi)充滿了大量紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。肺泡內(nèi)紅細(xì)胞破壞后釋放出含鐵血黃素

17、，使痰成鐵銹色；,.,53,灰色肝變期：肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞及纖維蛋白，肺組織充分實(shí)變，外觀呈灰白色； 消散期：肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出物被白細(xì)胞破壞時(shí)釋放的溶蛋白酶所溶解，由淋巴和血液吸收，部分咳出，肺泡重新充氣。,.,54, 臨 床 表 現(xiàn)（1） 有受涼、感冒癥狀及手術(shù)、全麻、淋雨史等，好發(fā)于身體健康的青壯年； 高熱：寒戰(zhàn)，呈稽留熱型，伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛等； 胸痛：是肺炎的早期癥狀之一，是炎癥波及到胸膜引起的；,.,55, 臨 床 表 現(xiàn)（2） 咳嗽、咳痰：為刺激性的嗆咳，少量白粘痰，隨后呈粘液膿痰，少數(shù)患者有血痰、鐵銹色痰； 氣急、紫紺：高熱、胸痛；病變廣泛，引起缺氧； 其它：腹脹、腹瀉、惡心

18、、嘔吐、黃疸、神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。,.,56, 臨 床 表 現(xiàn)（3） 全身性：高熱面容、唇指發(fā)紺、嗜睡、昏迷、鼻翼扇動(dòng)、脈搏充實(shí)有力、皮膚干燥，部分病人有皮膚鞏膜黃染、口周皰疹，有敗血癥者皮膚粘膜可有出血點(diǎn)。 腹部體征：腹脹、膨隆、腸鳴音增強(qiáng)，心衰時(shí)引起肝大及下肢水腫。,.,57, 臨 床 表 現(xiàn)（4） 胸部體征：表現(xiàn)為實(shí)變體征。 視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)； 叩：呈濁音； 聽(tīng)： 呼吸音減弱、 可聞及濕啰音、 可聞及管狀呼吸音。,.,58, 并 發(fā) 癥 感染性休克：高熱或體溫不升、血壓下降、四肢厥冷、皮膚潮濕多汗、脈快細(xì)弱、口唇發(fā)紺； 心肌炎：心動(dòng)過(guò)速、心律失常等；

19、胸膜炎：胸痛、氣短，胸液為滲出液； 肺膿腫：高熱、大量膿痰等。,.,59, 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 血常規(guī)： 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10一20 x109/L，中性粒細(xì)胞多在80以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒，年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但嗜中性粒細(xì)胞的百分比仍高； 痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)： 可發(fā)現(xiàn)致病菌及指導(dǎo)用藥。,.,60, X 線 檢 查 肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊； 大片炎性浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冴幱?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征； 在肺炎消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞征。,.,61,.,62,.,63, 診 斷

20、 典型的病史 癥狀與體征 結(jié)合胸部x線檢查 病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。,.,64, 鑒 別 診 斷 干酷祥肺炎 其它肺炎 急性肺膿腫 肺癌 其他,.,65,干 酷 樣 肺 炎 起病慢，病程長(zhǎng)； X線表現(xiàn)為 密度不均勻陰影，三周內(nèi)變化不大； 痰中找到結(jié)核菌。,.,66,克雷白桿茵肺炎 好發(fā)于 體質(zhì)弱者； X線可見(jiàn)膿腔液平； 咳紅棕色膠凍樣痰。,.,67,葡 萄 球 菌 肺 炎 病情重； 病程長(zhǎng)； 咳粉紅色乳狀痰； X線可見(jiàn)單個(gè)或多發(fā)的膿腔及小液平。,.,68,急 性 肺 膿 腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌性肺炎相似，不易鑒別，但隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)大量臭膿痰及X線出現(xiàn)膿腔和液平，則容易鑒別。,.,69,肺 癌 無(wú)急性感染中毒癥狀； 白細(xì)胞不高； 抗炎無(wú)效； 痰中找到癌細(xì)胞。,.,70,其 他 注意與胸膜炎、肺梗塞鑒別。,.,71, 治 療 抗菌藥物治療 支持療法 并發(fā)癥的處理,.,72,抗 菌 藥 物 治療 一經(jīng)診斷即應(yīng)予抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果； 首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定；,.,73,對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸性氟喹諾酮、頭孢噻肟、頭孢曲松等，甚至萬(wàn)古霉素； 抗菌藥物療程14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。,.,74,支 持 療 法