1、.,1,老 年 肺 炎,張薔 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,.,2,概 述,老年人肺部感染是導致老年人死亡的主要原因之一 老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢 調查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%,.,3,病 因,老年肺炎的病因多數(shù)是微生物引起，主要包括：細菌、病毒、支原體、衣原體等 以細菌性肺炎最為多見，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌、軍團菌、真菌等 病毒、支原體也是老年肺炎的常見病原體。近年來，衣原體引起的肺炎也有報道。這些病原體常常是復合致病，在機體免疫力下降時致病 革蘭氏陰性菌在老年肺炎中的發(fā)病率有所增加，尤其是院內(nèi)感

2、染，可占70%以上，其中以綠膿桿菌、克雷白菌為多見，枸椽酸桿菌、大腸桿菌也可見到 此外，放射、物理、化學等因素也可引起肺炎,.,4,老年肺炎易患因素,一、 解剖結構及肺功能變化 二、免疫功能下降 三、口咽部細菌寄殖增加 四、其它,.,5,解剖結構及肺功能變化,鼻腔粘膜和支氣管粘膜萎縮 支氣管軟骨鈣化或骨化、纖毛運動減弱 終末細支氣管上皮細胞進行性改變 支氣管腺體增生 肺泡管擴張、肺泡擴大、破裂 肺毛細血管變窄或斷裂，肺毛細血管床減少 肺彈性回縮力下降 可引起上呼吸道的保護性反射減弱，使病原體極容易進入老年人的下呼吸道。,.,6,免疫功能下降,老年人外周血T淋巴細胞數(shù)僅為青年人的70%75%，且

3、其功能發(fā)生異常 B淋巴細胞分泌特異性抗體能力下降 呼吸道分泌性IgA下降，病原菌更容易侵入呼吸道粘膜 中性粒細胞趨化能力下降，黏附性增高 補體活性、血漿纖維結合素含量下降,.,7,口咽部細菌寄殖增加,健康年輕人的口咽部可含有多種細菌，正常情況下，唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止細菌在粘膜表面粘附 老年人呼吸道分泌性IgA下降，酶蛋白減少，口咽部寄生菌增加 老年人咽喉黏膜萎縮，感覺減退，引起吞咽障礙，寄生菌隨食物進入呼吸道,.,8,其它因素,老年人體弱多病，各系統(tǒng)、器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染 由于行動障礙或長期臥床及呑咽動作不協(xié)調，易誤吸而致肺部感染 心肌梗死或心力衰竭等老年臥

4、床患者，活動受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復發(fā)作 睡眠障礙應用鎮(zhèn)靜藥物，抑制呼吸、抑制保護性反射,.,9,病 理,細菌進入肺泡，生長繁殖，導致肺泡毛細血管擴張、充血、肺泡內(nèi)水腫和漿液滲出 早期實變，肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量的中性粒細胞，并可見吞噬細胞，同時存在細胞的滲出 出現(xiàn)充血實變，肺泡內(nèi)充滿白細胞。纖維蛋白原從毛細血管滲出，在肺泡內(nèi)形成纖維蛋白，而且還有紅細胞和白細胞碎屑存在 肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出物被白細胞破壞，被溶蛋白酶所溶解，進而被淋巴和血液吸收，部分咯出 細胞碎屑被巨噬細胞帶到區(qū)域性淋巴結。最后肺泡重新充氣，肺組織恢復,.,10,病 理,近1020年來

5、，典型的大葉肺炎大片實變已不常見。尤其老年人的肺炎約80%以上屬于支氣管肺炎。而且主要侵犯下葉 肺炎的病理改變還因病因不同，而有所不同。如吸入性肺炎可見肺內(nèi)異物、異物性巨細胞、中性細胞及肉芽腫形成 尿毒癥性肺炎常見滲出物易凝固的肺水腫，嚴重時出現(xiàn)出血和纖維素性肺水腫，肺泡內(nèi)有透明膜形成，最后形成彌漫性間質纖維化，如作特殊染色可見黃醇尿素結晶體,.,11,臨床表現(xiàn)特點,老年肺炎與青壯年的肺炎在臨床表現(xiàn)上有明顯的不同 老年性肺炎不象青壯年的肺炎的發(fā)病急驟 老年性肺炎的癥狀、體征均不典型：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛及鐵銹色痰較少見到,體溫并不很高 實驗室檢查：外周血白細胞可以不高 合并癥較多，病程較長，吸收緩

6、慢，而且可以反復發(fā)作，預后較差,.,12,臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)過可因肺部的基礎情況、原有的全身健康狀態(tài)及病原體的毒力不同，而有較大的差異 老年性肺炎概括分為原發(fā)性、繼發(fā)性和中毒性三種,.,13,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肺炎 繼發(fā)性肺炎 中毒性肺炎,.,14,原發(fā)性肺炎,是指原無肺部慢性疾病，而突然發(fā)生肺炎者 呈大葉性者較少見，常呈肺節(jié)段性病變，部位不定，但以下葉多見 起病仍屬急性，但并非急驟，常以受涼為誘因，而以上呼吸道癥狀為前驅,.,15,原發(fā)性肺炎癥狀,發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛為早期表現(xiàn) 繼以咳嗽、咯黃粘痰為主，血絲痰及鐵銹色痰偶可見到 常伴有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀 但有的病人可無上呼吸道癥狀，而以

7、下呼吸道癥狀開始，并伴有全身中毒癥狀，包括胃納下降，甚至惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、精神抑郁等,.,16,原發(fā)性肺炎體征,體溫可以升高或正常，一般在3839 ，少數(shù)病人可高達40 咳嗽、咯痰不明顯，可以全身衰竭為主要癥狀 體征以濕性羅音為常見，有時在局部可出現(xiàn)的支氣管肺泡呼吸音，典型的管狀呼吸音很少查到，少數(shù)病人可伴有干性羅音或喘息性呼吸音 叩診局部可有濁音，但有時并不明顯,.,17,原發(fā)性肺炎實驗室檢查,X線常呈節(jié)段性片狀模糊影 白細胞可以升高、正常或減低，但中性白細胞均增高 這類肺炎如治療及時，護理得當，并發(fā)癥較少，預后較好,.,18,繼發(fā)性肺炎,常發(fā)生在慢性肺部疾病的基礎上，如結核、慢性支氣

8、管炎、肺氣腫、肺心病、肺癌、肺纖維化等。 這類肺炎占老年肺炎的70%以上，多屬于支氣管肺炎。 發(fā)生在肺癌伴支氣管狹窄基礎上的肺炎常在同一部位出現(xiàn)節(jié)段性病變，且反復多次發(fā)生。,.,19,繼發(fā)性肺炎,繼發(fā)性肺炎常以感冒、受涼、勞累、情緒或精神受刺激為誘發(fā)因素，起病多為亞急性 上、下呼吸道癥狀可先后或同時出現(xiàn)，呼吸道癥狀表現(xiàn)為在原有的癥狀基礎上有所加重 痰由白粘轉為黃粘或膿性，量增多，且不易咯出,.,20,繼發(fā)性肺炎并發(fā)癥,由于肺功能的貯備減低，容易出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、呼吸衰謁、肺性腦病 應激性潰瘍和水電解質失衡為其常見的并發(fā)癥 繼發(fā)于非呼吸道疾病基礎之上的，如腦血管意外后遺癥、肝腎功能衰竭、心力衰

9、竭等。癥狀更復雜，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還伴有上述全身疾病的原有癥狀。而且這些全身疾病又常因肺部感染而加重,.,21,繼發(fā)性肺炎,老年人繼發(fā)性肺炎中，吸入性肺炎十分常見。由于全身情況較差，病情復雜，加上老年人的咽反射減弱，?？砂l(fā)生誤吸 有時可無明顯吸入史可查，而是發(fā)生在隱匿型（silent aspiration）吸入的條件下，多為混合性細菌感染的肺炎，且易反復發(fā)生，預后較差,.,22,繼發(fā)性肺炎預后,繼發(fā)性肺炎患者各種并發(fā)癥出現(xiàn)機會多，表現(xiàn)錯綜復雜，預后比原發(fā)性肺炎差 繼發(fā)性肺炎的預后決定于早期發(fā)現(xiàn)和及時正確的治療，把病程控制在萌芽時期，否則病變吸收緩慢，遷延不愈，多臟器功能的損害相互影響，形成惡

10、性循環(huán)，給治療帶來很大的困難,.,23,中毒性肺炎,發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性肺炎的一種類型 主要由于機體免疫力低下和病原體毒力較強，患者以嚴重的中毒性休克為第一癥狀 表現(xiàn)為突然發(fā)生的血壓下降，面色蒼白、心率快速、皮膚濕冷、神志淡漠等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),.,24,中毒性肺炎,呼吸道癥狀、體征及X線表現(xiàn)常出現(xiàn)于起病12小時之后 外周白細胞多升高，尤以中性粒細胞升高明顯，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒 這類病人為呼吸科急癥，如不及時搶救，可在短時內(nèi)死亡。,.,25,并發(fā)癥,老年性肺炎的并發(fā)癥較多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解質紊亂、休克

11、等 老年肺炎在病程中往往會累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進行抽液治療,.,26,并發(fā)癥,金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個或多個肺膿腫，在炎癥消退時，可形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸 心包膜的感染是肺炎的嚴重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎,.,27,診斷與鑒別診斷,診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診 有的重癥肺炎以

12、休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷,.,28,診斷與鑒別診斷,實驗室檢查 白細胞計數(shù)及分類 細菌培養(yǎng) X線表現(xiàn) 血氣分析 血生化,.,29,白細胞計數(shù)及分類,半數(shù)以上病例的白細胞計數(shù)升高 但也有一些患者白細胞總數(shù)正?；蛘邷p低，但中性粒細胞百分比常在80%以上，特別見于老年重癥患者,.,30,細菌培養(yǎng),細菌學診斷對有效地治療非常重要 痰培養(yǎng)可幫助確定病原體 藥敏試驗有助于抗菌素種類的選擇 痰涂片進行革蘭氏染色后，可以粗略地估計致病菌，作為首選抗菌素的參考 血培養(yǎng)陽性率較低，一般應在治療前進行血培養(yǎng),.,31,X線表現(xiàn),X線胸片對老年性肺炎診斷非常重要，但

13、是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的 通常在糾正脫水 24小時之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤灶，證實肺炎的診斷 一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占 80%以上，典型的大葉性肺炎較為少見，而節(jié)段性改變?？梢姷?.,32,X線表現(xiàn),X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶 支氣管及周圍間質炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊 小葉性滲出與實變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個肺葉,.,33,血氣分析,通過血氣分析可以判斷病情的輕重 監(jiān)測血氣變化可以判斷病情的轉歸,.,34,血生化,包括電解質、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等,.,35,診斷與鑒

14、別診斷,鑒別診斷 1心力衰竭 2肺癌伴阻塞性肺炎 3肺栓塞 4 . 肺結核 5其它,.,36,心力衰竭,左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰 呼吸困難較顯著，不能平臥 兩肺濕性羅音較為廣泛,.,37,肺癌伴阻塞性肺炎,經(jīng)充分的抗菌素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質不明時應 作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷,.,38,肺栓塞,肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn) 肺部核磁或者CT檢查提示 血D-二聚體升高提示,.,39,肺結核,近10年來，老年肺結核上升約 2-3倍，人口老齡化和老年人免疫力減退是老年結核上升的主要因素 而且臨床上常缺乏典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn) 對發(fā)熱原因不明，X線有

15、明顯陰影存在，一般抗感染效果不佳者，應想到肺結核的可能 要仔細追問病史，X線片上老結核病灶的存在及痰菌的檢查可幫助診斷,.,40,其 它,伴消化道癥狀者應與急性胃腸炎、急腹癥鑒別 休克型肺炎應與腦血管意外及其它原因所致休克進行鑒別,.,41,治 療,一般對癥支持治療 抗菌素治療,.,42,一般支持對癥治療,在老年肺炎整個過程中，精心護理極為重要。對活動不便的老年人要定期翻身，嚴密觀察病情變化，并做好心理護理，多安慰病人，急性期應多臥床休息 對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90% 急性期后應加強活動，注意出入量平衡，鼓勵患

16、者多飲水，并給予高熱量的流質飲食 不能進食者可適當補充液體，保持大便通暢,.,43,一般支持對癥治療,體溫超過39者，應給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38以下，必要時給予藥物降溫 鼓勵患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進行濕化，并給予祛痰藥。定期進行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢 除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。,.,44,抗菌素治療,1尋找致病菌，指導用藥 2抗菌素的選擇 3 局部用藥 4 并發(fā)癥的治療,.,45,尋找致病菌，指導用藥,確定致病菌，可直接指導藥物的選擇 留取咯出的痰液是最方便和常用的送檢措施，一般要求在留痰之前要刷牙、嗽口，咯出深部的痰

17、液，放入無菌的培養(yǎng)瓶中，2小時內(nèi)進行培養(yǎng),.,46,尋找致病菌，指導用藥,血培養(yǎng)可鑒定出特異性病原菌，診斷率大約為10%。但血培養(yǎng)對此病的治療過程或后果并無明顯作用 如果肺炎合并胸膜炎，有較大量胸腔積液，可施行胸腔穿刺，將胸液送檢 如果病情較重，抗菌素治療難以改善，可考慮氣管內(nèi)吸引，取分泌物作培養(yǎng)，用一般導管及纖維支氣管鏡均可，陽性率較高,.,47,抗菌素的選擇,可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內(nèi)或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗、藥源、經(jīng)濟條件等情況應用,.,48,抗菌素治療,及早合理的應用抗菌素，直接關系到老年肺炎的預后 老年人對藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，由于胃酸的缺乏和胃腸功能的改

18、變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。 因此，對病情較重的老年患者應靜脈給藥 主要的是根據(jù)感染程度，是院內(nèi)感染或院外感染，細菌培養(yǎng)及藥敏，治療反應等，來選擇抗菌素及用藥療程,.,49,抗菌素治療,一般可以血清肌酐量做為判斷腎功能減退的指標，但有時血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度 老年人由于內(nèi)臟血流減少，可導致腎血流量減少，盡量減小對腎功能的影響等這些因素在選用抗菌素之前都應加以考慮 50歲以上的患者腎功能逐漸減退，用藥劑量應酌情而定,.,50,局部用藥,抗菌素的霧化吸入、氣霧劑治療效果不但取決于所選用的藥物種類，也與氣霧顆粒的大小密切相關 通常直徑為1-5um的氣霧顆粒易于進入小氣道，并可達到肺泡 氨基糖甙類、廣譜青霉素及某些頭孢菌素類，均可霧化吸入治療肺部感染，除此之外，也有人報道經(jīng)纖維支氣管鏡局部給藥治療肺炎,.,51,并發(fā)癥的治療,老年性肺炎的并發(fā)癥有時可引起嚴重的后果，積極治療并發(fā)癥尤為重要 呼吸衰竭的發(fā)生率較高，應加強吸氧及呼吸興奮劑使用，如仍不能改善，可考慮機械通氣 心力衰