1、、1、直腸癌的TNM分期、直腸癌是常見罹患癌癥之一，全球男性第3、女性第2的多發(fā)性罹患癌癥，每年新增約120萬例，死亡約6.0萬例，其發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡提前。2、直腸癌的發(fā)病因素1、飲食因素吉林省人民醫(yī)院腫瘤生物治療中心的專門人才表明，高動(dòng)物蛋白高脂肪和低纖維飲食是結(jié)腸癌的多發(fā)因素。 據(jù)悉，在西歐和美國(guó)等大腸癌多發(fā)地區(qū)，隨著飲食中脂肪、蛋白質(zhì)等膽固醇高食品攝取量的增加，大腸癌的發(fā)病數(shù)也在增加。 2、遺傳因素：結(jié)腸癌有家族史的家庭，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性比普通人高26倍。 一些基因和遺傳病嚴(yán)重危害結(jié)腸癌：家庭息肉病、Gardner綜合征、Turcot綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、少年息肉病、C

2、owden病。3、3、年齡：結(jié)腸癌患者的平均年齡在60-65歲之間。 年齡越大，大腸癌的危害越大。 4、寄生蟲?。杭质∪嗣襻t(yī)院腫瘤生物治療中心譚巖教授表示，部分晚期血吸蟲病也并發(fā)大腸癌。 一般認(rèn)為，當(dāng)血吸蟲卵長(zhǎng)期沉積在結(jié)腸黏膜上時(shí)，黏膜上反復(fù)發(fā)生潰瘍、修復(fù)、慢性炎癥等病變，在出現(xiàn)腺瘤狀增生的基礎(chǔ)上癌變。4、5等因素：鉬高食物脂肪不足，低食物纖維便秘量少，石棉腸腔厭氧菌數(shù)增多，潰瘍性結(jié)腸炎也可能與大腸癌的發(fā)生有關(guān)。5、臨床表現(xiàn)，早期：大便習(xí)慣及性質(zhì)改變，腹部皮肉之苦，腹脹，進(jìn)行性消瘦，貧血。 晚期：惡性液體，腹部腫瘤，進(jìn)行性慢性腸梗阻，腹水。6，1 .左半結(jié)腸癌特征：早期：大便習(xí)慣和性質(zhì)改變，

3、便秘、拉肚子可交換，大便帶血低腸梗阻癥狀：腹痛、腹部膨脹、便秘(全身中毒癥狀輕、閉塞快)、7，2 .右半結(jié)腸癌特征：無力、衰弱、貧血、體重下降、發(fā)熱。 腹部的皮肉之苦、拉肚子、膿血便、小便。 右下腹部有時(shí)可觸及腫瘤。 (全身中毒癥狀重)，8，結(jié)腸癌病理分型和分期，1 .大分型腫塊型：癌細(xì)胞向腸腔突出生長(zhǎng)，油菜花、潰爛出血、分化高，轉(zhuǎn)移遲緩，右半結(jié)腸浸潤(rùn)型：癌細(xì)胞包圍腸壁在粘膜下生長(zhǎng)，環(huán)狀狹窄引起腸梗阻、分化低，轉(zhuǎn)移快，多見于左半結(jié)腸分化低、轉(zhuǎn)移快2 .組織分型腺癌(高、中、低分化、乳頭狀)粘液腺癌：預(yù)后比腺癌差的未分化癌：預(yù)后最差、1.0、病理分期國(guó)內(nèi)分期Dukes分期改良Dukes分期(年)

4、 (腸壁內(nèi))病變?yōu)檎衬は聦?腸壁外)淺肌層(局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)深肌層(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) 漿膜和漿膜外：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c1結(jié)腸旁c2類膜或類膜根部：廣泛轉(zhuǎn)移、1.1、轉(zhuǎn)移途徑、直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑結(jié)腸上結(jié)腸旁膜血管類膜根部血運(yùn)轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚肝、肺、骨腹腔內(nèi)種植，1.2、治療(以手術(shù)為中心的綜合治療)，術(shù)前準(zhǔn)備：改善全身情況的特殊腸道準(zhǔn)備一般手術(shù)方法：橫結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、上升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。 左半結(jié)腸切除術(shù)：適應(yīng)降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲癌。 切除乙狀結(jié)腸：適應(yīng)乙狀結(jié)腸癌。 1.3、左半結(jié)腸癌梗阻術(shù)原則：梗阻近側(cè)造口(橫結(jié)腸造口)、二期根治一期切除癌、殘端結(jié)腸造口、二期吻合癌不能切除者、緩和性

5、結(jié)腸造口、1.4、右半結(jié)腸癌梗阻術(shù)原則：右半結(jié)腸切除后回結(jié)腸吻合。病情嚴(yán)重，腫瘤固定較大，切斷末端回腸，近端和橫結(jié)腸一致，遠(yuǎn)端回腸造口癥狀為重癥，腫瘤可切除，但只能根治盲腸造口、二期，1.5、直腸癌、(Rectum cancer )病理分類、分期和轉(zhuǎn)移途徑(基本與結(jié)腸癌相同)、1.6、臨床表現(xiàn)、直腸刺激癥狀(p 0.5) 癌腫破裂和感染癥狀(大便性質(zhì)改變): 黏液便、膿血便、便血、便血腸壁狹窄癥狀(慢性腸梗阻): 腹脹、大便變細(xì)、腹痛.1.7、晚期轉(zhuǎn)移癥狀：尿頻、尿痛浸潤(rùn)前列腺、膀胱會(huì)陰部痛浸潤(rùn)骶前神經(jīng)肝大、腹水、黃疸、貧血、浮腫、惡液質(zhì)、1.8、診斷和鑒別，診斷：直腸指診： 7080直腸鏡和

6、乙狀結(jié)腸鏡檢查及活檢鋇灌腸等：超、膀胱鏡，婦科檢查：直腸息肉、痔瘡、肛門破裂、直腸腸炎等22222222220治療(treatment ):(1)術(shù)前準(zhǔn)備1 .一般準(zhǔn)備2 .全身狀況的改善(包括人工肛門的心理準(zhǔn)備)，2.0，3 .腸道準(zhǔn)備(一般術(shù)前3.5日開始)，飲食：術(shù)前3.5日開始半流，術(shù)前2日開始流質(zhì)洗凈腸道3360殘奧翅油2.0 ml，每天夜晚1次，術(shù)前晚上麻痹腸管抗微生物劑：甲硝唑0.2，3/d，氟哌酸0.1，3/d，維生素K4-8mg，3/d (維生素K1 10mg 1/)，2.1，(2)常規(guī)手術(shù)方法(未圖示)，1腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))適應(yīng)證：腹膜衍射一次(現(xiàn)5c

7、m以內(nèi))直腸癌切除范圍直腸全、腸系膜下動(dòng)脈及其周圍淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織、肛管和肛管擴(kuò)張肌優(yōu)點(diǎn)：徹底、根治效果好、治愈率高的缺點(diǎn)：手術(shù)困難、損傷大、永久人工肛門。 2.2、2經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)、Dixon手術(shù))距肛門邊緣5(10)cm以上適應(yīng)直腸癌。 切除范圍：乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸中上部及其周圍脂肪、腸系膜下動(dòng)脈(左結(jié)腸動(dòng)脈分支以下扎扎)及其周圍淋巴結(jié)、腫瘤近端10cm以上，遠(yuǎn)端3cm。2.3、優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)損傷少，保留正常肛門，缺點(diǎn)：腫瘤下端直腸切除范圍有限，根治性差，盆腔內(nèi)吻合技術(shù)困難，手術(shù)難度大，術(shù)后有并發(fā)癥。2.4、3經(jīng)直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端閉鎖手術(shù)(H

8、artmann手術(shù))，適應(yīng)老年人體弱，經(jīng)不住Miles手術(shù)或急診不能一期切除。 切除范圍：腹部操作與Miles和Dixon術(shù)式相似，切除腫瘤，遠(yuǎn)端封閉，近端乙狀結(jié)腸左下腹部切開。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單快速，并發(fā)癥少。 缺點(diǎn)：根治性差，需要人工肛門。2.5、4拖把式直腸癌切除術(shù)(以Bacon術(shù)為代表)適用于離肛緣710cm以內(nèi)的直腸癌。 切除范圍：腹部與上述手術(shù)基本相同，會(huì)陰經(jīng)肛門在齒狀線上切斷直腸(改良法除外)，乙狀結(jié)腸從肛門取出固定，1014(710 )天后切除多馀結(jié)腸進(jìn)行修復(fù)。 好處：留下肛門。 缺點(diǎn)：根治性差(特別是改良法)，排便抑制效果不能令人滿意腳丫子。 (臨床上不使用)、2.6、除上

9、述幾種主要術(shù)式外，尚有：1腫瘤切除后肛門重建、人工肛門擴(kuò)張肌替代(療效尚無定論)。 2姑息手術(shù)：廣泛浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、梗阻者行乙狀結(jié)腸造口。 3局部治療(電灼、液氮冷凍、激光): 癌腫3cm，部位低，患者不能接受根治術(shù)。、2.7、(三)其他療法、化學(xué)療法(Chemotherapy )常用藥：5-FU、絲裂霉素、亞葉酸鈣元素、白金類方法：靜脈給藥、口服給藥、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎插管化學(xué)療法(3.6月一次)注意：聯(lián)合給藥、血液檢查、副作用放射性射線治療、生物、免疫、基因預(yù)防： NSAIDs 28 2009年UICC、AJCC直腸癌TNM分期(第7版)、2.9、原發(fā)腫瘤(t )、Tx原發(fā)腫瘤證實(shí)Tis原發(fā)腫瘤不能

10、評(píng)價(jià)：局限于上皮內(nèi)， 浸潤(rùn)粘膜固有層T1的腫瘤浸潤(rùn)粘膜下層T2的腫瘤浸潤(rùn)固有肌層T3到達(dá)漿膜下層，浸潤(rùn)沒有腹膜霸蓋的結(jié)直腸旁組織T4a的腫瘤是透過腹膜層T4b的腫瘤，直接浸潤(rùn)或粘連在其他器官和構(gòu)造上，3.0、Tis是腫瘤細(xì)胞球位于腺體基底膜(上皮內(nèi))或粘膜固有層(粘膜內(nèi)) T4的直接浸潤(rùn)穿過漿膜侵犯其他腸段，得到鏡下診斷的實(shí)證(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤侵犯腸壁固有的基層后，直接侵犯其他臟器和結(jié)構(gòu)，如下結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或下段直腸癌侵犯前列腺、精3.1， 在3.2、區(qū)域淋巴結(jié)(n )、Nx區(qū)域淋巴結(jié)中，N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a在1枚區(qū)

11、域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b在23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下，在無腸系膜、腹膜霸蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)進(jìn)行腫瘤種植(TD，tumor deposision ) 不能評(píng)價(jià)為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、3.3、N2為4枚以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚和許多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、3.4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(m )、Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為單一器官或部位(肝、肺、卵巢等) 不能評(píng)價(jià)為局限于的非區(qū)域淋巴結(jié)) M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移，3.5、3.6、dukes分期主要是a期癌巢穿透肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 b期癌灶已穿透深肌層，侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 c期癌灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 c1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腸旁及系膜淋巴結(jié))，3.7，c-2期癌灶伴有腸系膜動(dòng)脈結(jié)扎部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 d期癌巢伴隨遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移切除后無法治愈或無法切除的人。3.8、Dukes分期與tnm分期的對(duì)應(yīng)關(guān)系、Dukes a=t1nomo、t