1、基本醫(yī)療保險,醫(yī)療保險制度由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險金由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。 用人單位繳費率為工資總額的8%，職工個人繳費率為本人工資收入的2%。,統(tǒng)籌基金和個人帳戶： （一）個人帳戶： 1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。 2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個 人帳戶： A、45歲以下的在職職工按本人繳費工資的1%劃入；（3%+7%） B、45歲以上（含45歲）的在職職工按本人繳費工資的2%劃入；（4%+6%） C、退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費的4.5%劃

2、入。 3、個人帳戶歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 （二）統(tǒng)籌基金： 單位繳費劃入個帳戶后的剩余部分 （三）支付范圍： 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用。分別核算，不得互相擠占。 （四）支付范圍： 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。,基本醫(yī)療保險待遇 （一）門診醫(yī)療待遇（依據(jù)鄭州市相關(guān)政策） （二）住院醫(yī)療待遇（定點醫(yī)療機構(gòu)）： 1、起付標準：一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準分別為300元、600元、900元）。參保人員在一個年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標準降低50%。 2、統(tǒng)籌基金最高支付限額

3、：15萬元。 3、統(tǒng)籌基金支付比例：參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)住院，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、88%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。 4、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費130元商業(yè)補充醫(yī)療保險費用，在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險公司最高賠付額為24萬元。目前鄭州市城鎮(zhèn)職工每年住院醫(yī)療費報銷最高限額提高到39萬元。,（統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險予以支付）,門診規(guī)定病種管理辦法 （一）為什么要制定“門診規(guī)定病種”管理辦法 根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，統(tǒng)籌基

4、金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。 如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統(tǒng)籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病、慢性病患者就會出現(xiàn)個人帳戶不足支付，加重了個人負擔(dān)，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。 為解決這一問題，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定病種，對其醫(yī)療費報銷進行了特別的政策規(guī)定。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。 （二）“門診規(guī)定病種”范圍、報銷比例、報銷定額標準。限二類以下定點醫(yī)療機構(gòu) 鄭州市職工醫(yī)療保險門診規(guī)定病種共有30個，每人最多可申報二個病種，每個門診規(guī)定病種每月報銷標準如下（參保人

5、員門診規(guī)定病種合規(guī)的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔(dān)30%）,申報門診規(guī)定病鑒定時間安排表,報銷比例：實行病種限額，刷卡取藥。職工醫(yī)保按85%的比例支付。核算方法：在病種定額標準內(nèi)，以職工醫(yī)保為例，甲類藥品醫(yī)保支付85%，個人負擔(dān)15%；乙類藥品先扣除個人自付部分，然后醫(yī)保再支付85%。醫(yī)保支付金額由醫(yī)院記賬，自費和自付部分從醫(yī)保卡個人賬戶或現(xiàn)金扣除。,外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診 1、外地就醫(yī)人員： 指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上的在職人員。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來認定所選醫(yī)院類別，并蓋章認可。填寫鄭州市社會保險參保人員外地就醫(yī)申報表(暫用) 在省、市、縣級定點醫(yī)

6、療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78% 、80%、82%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,2、急診 （1）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費用可并入住院費用結(jié)算。 （2）參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)； （3）住院費用起付標準按三類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，乙類藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比

7、例費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負擔(dān)。 （4）統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%退休人員為78% ，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。 （5）在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的門診費用和非急診住院費用，由個人負擔(dān)，個人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。,3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點醫(yī)療機構(gòu)之間、定點與非定點（包括外地）之間 （1）轉(zhuǎn)外地及非定點： 經(jīng)三類或二類?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過兩個月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述辦法辦理手

8、續(xù)），住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院 （2）定點轉(zhuǎn)定點：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標準，支付標準同急診支付比例。 上述情況除定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報送到醫(yī)保中心，次月的18至22日領(lǐng)取報銷費用，與休息日向后順延。,不屬基本醫(yī)療保險的范圍情況：,1、出國或港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費 2、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費 3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費 社會保險法 第三十條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)

9、生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。,鄭州市定點醫(yī)院查詢, 三類醫(yī)院（跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院）： 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院、 河南省胸科醫(yī)院、河南省中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 二類醫(yī)院（跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心。）比如：鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第三人民醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院* 一類醫(yī)院（直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，是初級衛(wèi)生保健機構(gòu)）,第二部分：生育保險,一、有

10、關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 1、勞動法 2、人口與計劃生育法 3、中國婦女發(fā)展規(guī)劃綱要 4、河南省人口與計劃生育條例 5、勞動部關(guān)于發(fā)布企業(yè)職工生育保險試行辦法的通知（勞部發(fā)1994504號） 6、鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法（鄭政200222號） 7、 河南省職工生育保險辦法（2008年河南省人民政府令第115號） 二、統(tǒng)籌層次： 市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過渡到全市統(tǒng)籌,二、籌資原則及比例： （一）原則： 生育保險：以支定收，收支平衡。 （醫(yī)療保險：以收定支，收支平衡。） （養(yǎng)老保險：以支定收，略有節(jié)余，留有部分積累。） （工傷保險：以支定收，收支平衡，差別費率，浮動費率。） （二）比例：

11、 1、用人單位每月按本單位職工工資總額的1%繳納職工生育保險費。 2、職工個人不繳納生育保險費。 3、保底封頂。,三、享受生育保險待遇的條件（同時具備三個） （一）所在單位參加生育保險并按照規(guī)定履行了繳費義務(wù)； （二）符合國家計劃生育政策； （三）在定點醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)，或在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)實施計劃生育手術(shù)。,四、生育保險待遇： 主要有三大項 一是生育津貼 二是生育醫(yī)療費 三是計劃生育手術(shù)費,生育醫(yī)療費及生育津貼（按1繳費比例的單位）,一、參保職工生育前只要連續(xù)繳費滿9個月，產(chǎn)前檢查費就可定額報銷，標準也由原來的800元/例提高到1200元/例。同時，對參保職工在異地生育產(chǎn)生

12、的生育醫(yī)療費實行定額支付，定額標準為：正常分娩2000元/例，難產(chǎn)2800元/例，剖宮產(chǎn)4300元/例，剖宮產(chǎn)同時做其他相關(guān)婦科手術(shù)5000元/例。實際醫(yī)療費高于或低于定額標準的，均按定額標準支付。 二、生育津貼按日計發(fā)，日標準按女職工所在單位申報的本人繳費工資除以30計算。 生育津貼低于女職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補足 三、鄭州生育保險的博客,服務(wù)范圍 生育保險基金按照項目付費方式支付的生育醫(yī)療費，參照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定執(zhí)行。 其他待遇 1、參加生育保險1年以上不滿3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后，在24個月未就業(yè)期間生育或者實施計劃生育手術(shù)的，生育或者實施計劃生育手術(shù)