1、,腸梗阻診斷及治療,內(nèi)容,1.病因與分類,2.病理生理,3.臨床表現(xiàn),4.診斷,5.治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、 順利通過腸道，稱腸梗阻。,腸梗阻,外科常見急腹癥之一。,定義,HNKJDXSFYPWKZHAO,機(jī)械性 動(dòng)力性 血運(yùn)性 假性腸梗阻,單純性 絞窄性,高位梗阻 低位梗阻,腸壁有無 血運(yùn)障礙,按梗阻部位,基本原因分類,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,完全性 不完全性,急性 慢性腸梗阻,發(fā)病緩急,按梗阻程度,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸管受壓,腸腔堵塞,1.機(jī)械性腸梗阻：最常見,病因與分類,HNKJDXSF

2、YPWKZHAO,病因與分類,（1)腸壁病變：,HNKJDXSFYPWKZHAO,7,專業(yè)知識(shí),病因與分類,（2）腸壁外病變,HNKJDXSFYPWKZHAO,8,專業(yè)知識(shí),病因與分類,（3）腸腔內(nèi)梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸壁病變,炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸管受壓,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻 粘連帶壓迫導(dǎo)致腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸腔堵塞,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病

3、因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,麻痹性,痙攣性,急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后,繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂,腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常通過。,2.動(dòng)力性腸梗阻:,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,單純性腸梗阻,單純性小腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,3.血運(yùn)性腸梗阻： 是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn) 障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多， 現(xiàn)臨床已不屬少見。,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,單純性腸梗阻：,絞窄

4、性腸梗阻：,腸壁血運(yùn)正常，僅內(nèi)容物不能通過。,伴有腸壁血運(yùn)障礙，如不及時(shí)解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進(jìn)而造成嚴(yán)重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸腔積氣、積液,腸蠕動(dòng)增加,腸壁充血水腫、 通透性增加,局部病理生理改變,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,Click to edit title style,腸蠕動(dòng)改變 機(jī)械性腸梗阻，近端腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；麻痹性腸梗阻，腸蠕動(dòng)減弱或消失。,腸壁血運(yùn)障礙 靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色； 動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色，腸壁因缺血而壞死、穿孔。,腸內(nèi)積氣、積液增

5、多腸腔內(nèi)壓力不斷增加 腸擴(kuò)張,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,水電解質(zhì)和酸堿失衡,休克、膿毒癥,呼吸和心臟功能障礙,全身性病理生理改變,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,體液喪失,高位梗阻,低位梗阻,胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。腸梗阻患者由于不能進(jìn)食級(jí)頻繁嘔吐，引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。,.喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。,丟失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多 產(chǎn)生毒素 腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔 腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身

6、性感染。,.呼吸功能下降 腹脹下腔回流下降 心肺功能障礙,混合性休克 低血容量性 感染性,感染和中毒,休克,呼吸循環(huán)功能的障礙,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異：,如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主；但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，引起嚴(yán)重休克； 當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,單純性機(jī)械 性腸梗

7、阻：,陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動(dòng)所致。 特點(diǎn): 1.波浪式； 2.腹痛時(shí)可感有“氣塊”轉(zhuǎn)動(dòng)，突然停止時(shí)腹痛最為劇烈； 3.可伴腸型或腸蠕動(dòng)，自覺有包塊移動(dòng)； 4.腸鳴音亢進(jìn)或金屬音。,腹痛,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性 腸梗阻:,腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性 腹痛陣發(fā)性加劇。,腹痛,麻痹性 腸梗阻:,為持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失。,結(jié)腸梗阻,除非絞窄，一般為脹痛。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,腹痛伴腸鳴音亢進(jìn),臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,嘔吐,早期為反射性，嘔吐食物或胃液。,高位小腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐胃液、十二指腸液和膽汁。 低位小腸梗阻：嘔吐帶

8、臭味的糞樣物。,絞窄性腸梗阻：嘔吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性腸梗阻：嘔吐呈溢出性。 結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,部位越高嘔吐越早且頻繁,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。,麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著。,結(jié)腸梗阻腹部周圍高度膨脹且不對(duì)稱。 因回盲瓣關(guān)閉良好，是閉袢型腸梗阻。,腹脹不對(duì)稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。,高位梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻 為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,腹脹程度與梗阻部位有關(guān),臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,完全性腸梗阻排便、排氣停止。,不

9、完全性腸梗阻有少量排便、排氣。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的 診斷。絞窄性腸梗阻： 如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成， 可排出血性粘液或果醬樣便。,腸梗阻早期，尤其高位腸梗阻，梗阻以下 部位殘留的氣體和糞便仍可排出。,注意,注意,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,單純性腸梗阻輕壓痛。 絞窄時(shí)固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。 蛔蟲性腸梗阻可觸及條索狀團(tuán)塊。,視診:,觸診:,體征,腸型、蠕動(dòng)波、腹脹。 腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹 多不對(duì)稱。 麻痹時(shí)呈均勻性全腹脹。,HNKJDXSFYPWKZHAO,單純性腸梗阻：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲

10、、金屬音。 麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失。,叩診:,絞窄性腸梗阻腹腔滲液 有移動(dòng)性濁音。,聽診:,體征,HNKJDXSFYPWKZHAO,直腸 指檢:,觸及腫塊，可能為直腸腫瘤、 腸套疊的套頭或低位腸腔外的 腫瘤。,體征,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸梗阻之腸型,體征,HNKJDXSFYPWKZHAO,血 常 規(guī),尿便常規(guī),凝血功能,血生化,電解質(zhì) 血?dú)夥治?肝功能 腎功能,判斷出凝血,判 斷 腎功能 消化道出血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容,化驗(yàn)檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,立位 或 臥位腹部平片：,46小時(shí)后即可檢出腸袢脹氣，表現(xiàn)為 多個(gè)階梯狀氣液平面。 空腸粘膜的環(huán)

11、狀皺壁呈“魚骨刺”樣。 絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大 腸袢。 X線陰性不能排除腸梗阻。 腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸。,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸脹氣，可見多個(gè)階梯狀氣液平面,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸套疊 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),空氣灌腸可見腸套疊 處呈“杯口”狀改變,鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑 受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,麻痹性腸梗阻 X線平片：見小 腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,鋇灌腸檢查,結(jié)腸占

12、位,HNKJDXSFYPWKZHAO,魚肋骨刺征,液氣平面,X線檢查,空腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸扭轉(zhuǎn),X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,8字形腸型,同心圓,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,花瓣征,香蕉征,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,咖啡豆征,HNKJDXSFYPWKZHAO,腹部CT檢查,腹部CT檢查除對(duì)腸梗阻診斷具有較高的敏感性和特異性外，其對(duì)梗阻原因和是否存在腸絞窄的判斷的準(zhǔn)確性可達(dá)到80%以上。 腸

13、梗阻的CT征象主要包括腸管擴(kuò)張，腸管直徑的突然變化，腸壁增厚，腸系膜血管走行的改變和彌漫性的充血，以及腸腔外的異常改變，如大量腹水等。,HNKJDXSFYPWKZHAO,結(jié)腸梗阻 CT平掃 見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,腹部CT檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,是否有 腸梗阻,是機(jī)械性 還是動(dòng)力性,是單純性 還是絞窄性,是完全性 還是不完全 性腸梗阻,是高位 還是低位,梗阻的原因 是什么？,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,是否有 腸梗阻,腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便腸鳴音變化X線檢查=診斷。 有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢、糖尿病等)當(dāng)成機(jī)械

14、性腸梗阻而手術(shù)。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,是機(jī)械性 還是動(dòng)力性,機(jī)械性多須手術(shù)， 麻痹性常不必手術(shù)。 機(jī)械性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛， 伴腸鳴亢進(jìn)； 麻痹性腸梗阻：持續(xù)性脹痛、 腸鳴消失、有原發(fā)病因。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,是機(jī)械性 還是動(dòng)力性,機(jī)械性腸梗阻沒有處理時(shí)，梗阻上段的腸管過度擴(kuò)張，終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,是單純性 還是絞窄性,絞窄性腸梗阻5個(gè)依據(jù)： 1.腹痛劇烈，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加?。?

15、2.早期出現(xiàn)休克，抗休克無效； 3.腹膜刺激征明顯，體溫、心率和白細(xì)胞升高； 4.嘔吐、肛門排出血性液體，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體； 5.腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,高位小腸梗阻：嘔吐早而頻繁，水電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻：嘔吐晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。 結(jié)腸梗阻：為閉袢性，需盡早手術(shù)。腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。,是高位 還是低位,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,是完全性 還是不完全 性腸梗阻,不完全性梗阻者，

16、有排便、排氣； 完全性梗阻，多無排便、排氣。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,梗阻的原因 是什么？,新生兒腸梗阻：多為先天性腸道畸形； 2歲以下幼兒：腸套迭是原因； 兒童有排蟲史、條索狀團(tuán)塊：為蛔蟲腸梗阻； 青年人劇烈運(yùn)動(dòng)后腸梗阻：小腸扭轉(zhuǎn)； 老年人單純性梗阻：結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝； 粘連性腸梗阻：有手術(shù)、外傷或腹腔感染史： 有心臟病史：腸系膜血管栓塞。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性腸梗阻,腸套疊,HNKJDXSFYPWKZHAO,解除梗阻,糾正生理功能混亂,胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡

17、失調(diào),防治感染,治療原則,HNKJDXSFYPWKZHAO,改善腹脹，減輕癥狀；,減少細(xì)菌及毒素的吸收；,改善腸壁血運(yùn)；,觀察胃液性狀，判斷病情；,胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液,絞窄性腸梗阻-輸血漿或全血,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,防止感染 單純性可不應(yīng)用抗菌素,鎮(zhèn)靜、解痙,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性腸梗阻；腸梗阻合并腹膜炎；腸梗阻合并中毒性休克 腫瘤或先天性畸形所致；保守治療無效,粘連松解 異物取出 腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,單純解除梗阻的手術(shù)：,非手術(shù)治療 指征

18、,解除梗阻,手術(shù)治療 指征,用于不全性、麻痹性、蛔蟲、糞塊所致等,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受； 腸管病變不宜吻合,腸造口或腸外置術(shù)指征,腫瘤所致梗阻，浸潤固定； 腸粘連成團(tuán)塊，分離困難；且無腸管壞死,短路手術(shù)指征,腸管生機(jī)判斷：,腸壁變黑，無彈性； 無蠕動(dòng)；未見動(dòng)脈搏動(dòng)。 處理：溫?zé)峒啿紵岱螅?0.5%Procain 60-80ml腸系膜根部封閉。,治療,HNKJDXSFYP

19、WKZHAO,B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,D.腸造口和腸外置術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血,腸粘連引起腸梗阻的條件： 腸腔縮窄 粘連牽扯成角 粘連帶壓迫 腸袢套入粘連環(huán) 腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),較為常見，發(fā)生率20-40%,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,1.多有腹腔手術(shù)、腹部外傷或腹腔感染史； 2.以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作者，多為廣泛 粘連梗阻； 3.平時(shí)無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，并有 腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，應(yīng)考慮粘連帶等引起的 絞窄性腸梗阻。,粘連性腸梗阻,最

20、重要是鑒別絞窄性與單純性腸梗阻,臨床表現(xiàn)及診斷,除一般機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)外，常有以下特點(diǎn)：,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,及時(shí)，正確治療腹腔炎癥 術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù),手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)多發(fā)生 在術(shù)后34日，肛門排氣排便后癥狀自行消失。,注意,預(yù)防：,粘連性腸梗阻,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,Click to edit title style,扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見,程度：輕

21、：360以下 重：23周,Add your title in here,Add your title in here,腸扭轉(zhuǎn),性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻,部位：小腸 乙狀結(jié)腸,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,誘因：飽食后劇烈活動(dòng),癥狀特點(diǎn)： 腹痛發(fā)作突然 牽涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 嘔吐頻繁、腹脹不顯著 易休克,小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年,Add your title in here,Add your title in here,小腸扭轉(zhuǎn),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,扭轉(zhuǎn)的原因： 乙狀結(jié)腸的腸系膜過長 乙狀結(jié)腸的腸袢過長 乙狀結(jié)腸的腸袢固定兩端的距離近,臨床癥狀： 腹

22、部絞痛，腹脹，嘔吐，便秘 中上腹有壓痛的膨脹性腫物,是乙狀結(jié)腸袢沿其長軸旋轉(zhuǎn)而形成梗阻,Add your title in here,Add your title in here,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見,程度：輕：360以下 重：23周,Add your title in here,Add your title in here,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻,部位：小腸 乙狀結(jié)腸,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,1. 立位透視或攝片： A. 乙狀結(jié)腸明顯脹氣，呈馬蹄狀，內(nèi)有液平。 B. 周圍結(jié)腸有輕、中度充氣，無液

23、平 C. 小腸內(nèi)無氣或有少量氣體。,2. 鋇灌腸： 直腸與乙狀結(jié)腸交界處阻塞，上端呈鳥嘴狀。,Add your title in here,Add your title in here,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),X線表現(xiàn)：,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,死亡率1540% 原因：就診過晚 治療延誤,方法：及時(shí)手術(shù) 方式：扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 腸切除術(shù),Add your title in here,Add your title in here,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),治療：,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,多為回腸