1、腸管的留置及護(hù)理,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,管道材料為不透放射線的聚氨酯。 長度為145cm，頭端有四個側(cè)空，有一長約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈 有錨定作用，減少管道易位。 置入胃內(nèi)后利用胃腸蠕動和錨定作用留置入小腸 頭端經(jīng)水激活潤滑，不易損傷黏膜,留置鼻腸管的優(yōu)點(diǎn),美國危重癥醫(yī)學(xué)會（society of critical care medicine，sccm）和腸外腸內(nèi)學(xué)會（american society for parenteral and enteral nutrition，aspen）的營養(yǎng)指南1推薦，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但方便植入鼻腸管時，采用鼻腸管喂養(yǎng)。 我國的腸內(nèi)營

2、養(yǎng)指南2也推薦鼻腸管運(yùn)用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎高風(fēng)險及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。 在alhazzani等3對重癥監(jiān)護(hù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)評價中也得到驗(yàn)證， 結(jié)果顯示，鼻腸管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺炎發(fā)生率這兩個指標(biāo)上要優(yōu)于鼻胃管。 在機(jī)械通氣重癥患者中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于留置鼻胃管患者，機(jī)械通氣時間及icu入住時間均短于留置鼻胃管患者4。,1 stephen am，robert gm，vincent wv，et al. guidelines for the provision and assessment of nutrition support

3、therapy in the adult critically ill patient： society of critical care medicine （sccm） and american society for parenteral and enteral nutrition （a.s.p.e.n.） j. journal of parenteral and enteral nutrition，2009，33（3）：277-317. 2 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊m. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：28. 3 alhazzani w，almasoud a，jaes

4、chke r，et al. small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients： a systematic review and meta-analysis of randomized trials j. crit care，2013，17（4）：r127. 4 焦憲法，李偉麗，牛杏果，等. 不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響j. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3479-3481.,鼻腸管的臨床適應(yīng)癥,胃腸道手術(shù)(食道癌,胃癌,胰腺癌等) 重癥急性胰腺炎 腸道功能基本正常胃功能

5、受損； 吸入風(fēng)險高病人， 重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流 n外科（腦損傷）胃癱,鼻腸管留置禁忌癥,道靜脈曲張 道出 腸衰 ： 嚴(yán)重腸道吸收障礙 腸梗阻 急腹癥,鼻腸管置入方法,x線透視下置管,床旁盲插,胃鏡下置管,保持病區(qū)安靜與祥和,1.患者置管前禁食6 h 以上 2.患者取45半臥位,測量插管的深度,從鼻尖至耳垂至劍突,一般4555 cm (第一標(biāo)記) ,另外在記號外25cm和50cm處各做一記號 3.將導(dǎo)引鋼絲完全插入鼻腸管并用注射器向鼻腸管內(nèi)注入0. 9 %氯化鈉溶液20 ml ,激活hydromer 涂層,以利于導(dǎo)引鋼絲的插入與拔出;再用0. 9 %氯化鈉溶液濕潤管道頭部以激活其表面包裹的

6、hydromer 涂層。,鼻腸管置入方法(被動等待法）,保持病區(qū)安靜與祥和,4.經(jīng)鼻腔插入鼻腸管至喉部囑病人吞咽（昏迷病人頭部抬起使下頜靠近胸骨柄）同時將管道輕輕推進(jìn)，至第1 記號處 5.明確到胃部后引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,繼續(xù)插管至第2個記號處，最后將鋼絲全部取出 6.外鼻腸管懸空約40 cm 固定于近耳垂部。,鼻腸管置入方法(被動等待法）,保持病區(qū)安靜與祥和,7.胃動力正常812 h 等待鼻腸管管端進(jìn)入十二指腸或空腸上段, 當(dāng)管道的第3個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道 8.置管深度8595cm在十二指腸，繼續(xù)置管至110120cm屈氏韌帶（十二指腸空腸交界）,鼻腸管置入方法(被動等待法）

7、,在胃動力弱的情況下，可以按醫(yī)囑使用刺激胃腸蠕動的藥物如甲氧氯普胺紅霉素,嗎叮啉,加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門1 插管后行x線攝片，以證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸上段 在沒有胃動力的情況下，可以通過內(nèi)窺鏡的幫助把管道送入十二指腸,1陳純波, 曾紅科, 吳粵, 葉等.紅霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率的研究j,中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（1）：39-41,如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過幽門?,多導(dǎo)絲或雙導(dǎo)絲法,通過增加鼻腸管的硬度將管道插入十二指腸 。 缺點(diǎn)：對于意識不清或反應(yīng)較差的患者可能會發(fā)生呼吸道置管或食管、胃、十二指腸粘膜的損傷,藍(lán)惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導(dǎo)絲螺旋型鼻腸管用于危

8、重患者置管的方法及護(hù)理j.中華護(hù)理雜志，2008，43（10）：902-904,如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過幽門?,在國內(nèi)有報道過應(yīng)用多導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲法留置鼻腸管，其成功率為90%,胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃潴留將幽門口打開及促進(jìn)胃的蠕動，有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進(jìn)入小腸。近十年來較為成功的床邊盲插置管法,置管成功率高，該方法是由手法操作直接將喂養(yǎng)管管端通過幽門插至十二指腸或空腸上段的主動置管法。,胃內(nèi)注氣法,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,測定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一記號，另外再在記號外50cm處再作一個記號。同胃管方法深度45-55cm 確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端位于胃腔后,即可開始第二階段的緩慢插管

9、?；颊呷∮覀?cè)臥位,在鼻腸管近端接上50 ml 注射器并將空氣按10 ml/ kg 注入胃腔(總量不超過500 ml) 緩慢旋轉(zhuǎn)鼻腸管邊分次進(jìn)管,直至插至第二標(biāo)記處,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,抽吸,聽診法,真空試驗(yàn),導(dǎo)絲回抽試驗(yàn),腹部平片,導(dǎo)管位置 判斷,聽診： 左上腹聞及氣過水聲提示管端位于胃內(nèi) 右下腹聞及氣過水聲提示管端已進(jìn)入幽門、十二指腸的降段 左下腹聞及氣過水聲提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,判斷管端的位置,回抽液進(jìn)行測試 ph 5提示為腸液 腸液：金黃色,判斷管端的位置,腹部平片 金標(biāo)準(zhǔn),判斷管端的位置,判斷管端的位置

10、,注意事項(xiàng),排空胃減少鼻腸管在胃內(nèi)卷曲 置管過程中保持輕柔,隨著患者的吞咽動作慢慢“送”管而不是主動用力“插管” 一旦鼻腸管插到位置拔出導(dǎo)絲時,一定順著管道的方向,緩慢將導(dǎo)絲拔出,不要將管道一起帶出來 插管時如遇阻力明顯增加，不可盲目用力進(jìn)管，如阻力突然消失提示管端折返胃腔。應(yīng)退管至50cm刻度重新進(jìn)管 已經(jīng)留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，確定鼻腸管通過幽門將胃內(nèi)注入氣體抽出 床旁攝片，確定鼻腸管位置,鼻腸管的護(hù)理,心理護(hù)理 1.意識清楚的患者插管前向其說明插管方法與目的，患者需要配合的事項(xiàng)，en的優(yōu)點(diǎn)及對治療原發(fā)病的益處，以取得患者的合作； 2.意識障礙的患者，均告之家屬以取得合作。 一般

11、護(hù)理 1.由于患者抵抗力低下，易引起腸道感染，故每次操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格無菌操作，輸注管道每24小時更換，營養(yǎng)液開啟后，馬上使用，防止?fàn)I養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)被污染。2.由于不經(jīng)口進(jìn)食，要特別重視口腔護(hù)理，防止感染的發(fā)生，每日口腔護(hù)理2-3次，并觀察口腔黏膜狀態(tài)。3.嚴(yán)格掌握en管飼的“三度”原則:即速度、濃度和溫度;遵循循序漸進(jìn)的原則,即由少到多,由稀到濃。,鼻腸管的護(hù)理,管道護(hù)理 1.鼻腸管采用雙重固定法,在鼻腸管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記,加強(qiáng)巡視, 躁動患者給予約束帶使用，防止非計(jì)劃性拔管。經(jīng)常檢查鼻腸管外露長度,注意有無滑脫、移動、扭曲。2.每次輸注前常規(guī)檢查管道是否通暢,判斷管道位置，每次管飼前后要

12、做好沖管（20ml溫開水、脈沖式）。3.如需經(jīng)營養(yǎng)管給藥，喂藥前后亦需用生理鹽水沖洗。若發(fā)生堵管可“低壓沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行,切勿加壓沖洗,以免沖破導(dǎo)管。 體位的管理 1.為盡可能地減少誤吸，危重癥患者在行鼻腸管營養(yǎng)時，若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045臥位。2.在鼻飼結(jié)束后半小時內(nèi)保持半臥位，防止誤吸的發(fā)生,營養(yǎng)液選擇： 滴注營養(yǎng)液：無渣、低濃度 自制營養(yǎng)液：牛奶、果汁、魚湯、米湯等，必要時用紗布過濾，確保無渣,鼻腸管的護(hù)理,鼻腸管的并發(fā)癥,管路堵塞,非計(jì)劃性拔管,胃腸道并發(fā)癥,誤吸 返流,代謝方面的異常,鼻空腸管堵塞,原因分析： 1.營養(yǎng)液顆粒過大、滴注速度太慢，造成營養(yǎng)液粘

13、附管腔 2.營養(yǎng)液濃度過高或勻漿未完全打碎 3.藥物無充分磨碎浸泡 4.藥物與營養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊 5.每次管飼后沖管不充分,護(hù)理措施： 1.每禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物，輸注營養(yǎng)液前后及每輸注6-8h 給予溫開水或生理鹽水3050ml 脈沖式?jīng)_洗管道 2.充分搖勻營養(yǎng)液，且營養(yǎng)液與藥物分開注入，經(jīng)營養(yǎng)管注入藥物時，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免藥物顆粒或藥物與營養(yǎng)液不相溶發(fā)生凝結(jié)而堵塞導(dǎo)管 3.如沖洗不暢，縮短沖管間隔時間，可12h沖管1次，可大大降低堵管率 4.堵管處理：可用溫水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行，同時用手反復(fù)捏擠體外部分管道，并

14、調(diào)整患者的體位，可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導(dǎo)管。也可碳酸氫鈉溶液、可樂沖洗管道插管絲柔通進(jìn),非計(jì)劃性拔管,原因分析： 固定不善、牽拉作用 患者躁動，自己將管道拔出 護(hù)理措施： 妥善固定鼻空腸管，每班記錄刻度，防止?fàn)坷?、移?躁動患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜 對意識清楚、比較配合的患者，做好宣教，告知管道的作用及重要性,胃腸道并發(fā)癥,癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%， 原因分析：主要與營養(yǎng)液滲透壓高、輸注速度快、溫度低、胃腸排空慢及營養(yǎng)液配制污染等有關(guān) 護(hù)理措施： 營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作；瓶裝滴注液的時間不超過24小時 輸注過程嚴(yán)格控制輸注速度、溫度、濃度 每天觀察有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，腸蠕動情況及排便次數(shù)及量 協(xié)助、鼓勵、指導(dǎo)多做床上活動，以增加胃腸蠕動 物理治療：針灸、超聲、手法按摩等,誤吸、返流,誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 好發(fā)于昏迷與老年患者，主要原因是管飼期間移動或姿勢不當(dāng)所致,護(hù)理措施： 輸注時抬高床頭3045度，輸注營養(yǎng)液時應(yīng)用輸液泵進(jìn)行連續(xù)輸注，管飼后1h內(nèi)不移動患者 輸入營養(yǎng)液前觀察營養(yǎng)管標(biāo)記并證實(shí)鼻腸管在位，抽取胃液，若胃潴留物200ml時，說明有胃潴留，暫停輸注，使用促進(jìn)胃腸動力的藥物，等癥狀好轉(zhuǎn)后再輸注營養(yǎng)液。