1、急腹癥的診斷和處理 (Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen),1,一、急腹癥的定義和特點(diǎn) （Definition and characteristic of acute abdomen）,發(fā)病急,急腹癥是以急性腹痛為突 出表現(xiàn)，需要早期診斷和 及時(shí)處理的腹部疾病。,一旦延誤診斷或搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)！,變化多,進(jìn)展快,病情重,2,炎癥(inflammation)性病變：細(xì)菌感染、毒素等。 臟器的穿孔或破裂(perforation or rupture)：血液、胃液、膽 汁、胰液、尿液等的化學(xué)刺激。 臟器梗阻(obstruct

2、ion)、絞窄或扭轉(zhuǎn)：異物、寄生蟲或結(jié)石阻 塞的機(jī)械性作用。 局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。 出血(bleeding)：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學(xué)刺激 損傷(injury)：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉(zhuǎn)等多 種因素。,二、急腹癥的分類和病因 (Classification and pathogeny of acute abdomen),3,一般癥狀（general symptom） 腹痛（abdominal pain） 消化道癥狀（digestive symptom） 其他伴隨癥狀（other）,三、急腹癥的臨床表現(xiàn) (clinical manififes

3、tation),4,急腹癥的臨床表現(xiàn),發(fā)熱 精神差、乏力、疲倦等 休克表現(xiàn),（一）一般癥狀(symptoms),5,是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。,（二）腹 痛(abdominal pain),腹痛分類,按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類,按疼痛病變部位分類,按疼痛性質(zhì)分類,軀體性腹痛 內(nèi)臟性腹痛 感應(yīng)性腹痛,真性腹痛和假性腹痛,陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 脹痛或刀割樣腹痛等,急腹癥的臨床表現(xiàn)腹痛,6,1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： （1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來自腹膜 壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng) 根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮

4、膚。 （2）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào) 通過交感神經(jīng)通路傳入脊髓， （3）感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā) 生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或 疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。 這一感覺過 敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads Zones）,急腹癥的臨床表現(xiàn)腹痛,7,軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。,急腹癥的臨床表現(xiàn),8,內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、 牽拉敏感 疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊 疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān) 疼痛部位與臟器胚胎起源

5、有關(guān) 常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深 壓痛,急腹癥的臨床表現(xiàn),9,2.按引起腹痛的病變部位分為： 真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如： 胸腔內(nèi)臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌、代謝疾病 膠原疾病:風(fēng)濕 特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷,急腹癥的臨床表現(xiàn),10,3按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,急腹癥的臨床表現(xiàn),11,急腹癥的臨床表現(xiàn),惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和 性質(zhì)。 排便狀況：有無排便、便秘

6、或腹瀉、大 便的顏色和性狀。,（三）消化道癥狀,12,發(fā)熱 黃疸 血尿 月經(jīng)規(guī)律變化等。,（四）其他伴隨癥狀,急腹癥的臨床表現(xiàn),13,四、腹痛的機(jī)理 （mechanism of acute abdomen）,14,真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致 原因：空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變，實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟包 膜受壓迫。 特點(diǎn)：鈍性或絞痛 定位模糊、不準(zhǔn)確 痛閾較高 腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān),腹痛的機(jī)理,15,壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡?、腹膜壁層及腸 系膜受刺激所致 特點(diǎn): 感覺敏銳 定位準(zhǔn)確 持續(xù)性 常伴有固定壓痛和肌緊張,腹痛的機(jī)理,16,牽涉痛 軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)

7、 同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出 另一部位疼痛。 內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射 惡心嘔吐內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射 弧腹壁肌肉反射性收縮軀干 性牽涉痛,腹痛的機(jī)理,17,腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲 不當(dāng)?shù)取?腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變， 突然加重或迅速惡化為實(shí)質(zhì)性臟器 破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。,腹痛的機(jī)理,18,腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病 變部位一致。 腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。 陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌 痙攣或梗阻結(jié)石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器 炎癥與梗阻并存。,腹痛的機(jī)理,19,腹痛的程度

8、：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕 重，但有個(gè)體的差異。功能性病 變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性 改變的體征。病變組織壞死時(shí)， 腹痛常不重。,腹痛的機(jī)理,20,腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右 肩或肩胛下角。 胰腺炎放射至腰背部或左肩。 胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11-12胸椎。 腎和輸尿管結(jié)石放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè) 和會(huì)陰部。,21,急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷） 關(guān)鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù),五、急腹癥的診斷 （diagnosis of acute abdomen）,22,年齡和性別、既往史,收集病史,分析腹痛特點(diǎn),

9、體格檢查,1,2,3,4,輔助檢查,5,急腹癥的診斷,23,1收集病史(history taking) 要求：對病人熱情，取得病人信任和配合 既要針對性、系統(tǒng)化，又要注意提 問方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝 術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系 統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。,急腹癥的診斷收集病史,24,急腹癥的診斷分析腹痛特點(diǎn),2.分析腹痛特點(diǎn),準(zhǔn)確的診斷來自對病史和腹痛特點(diǎn)的細(xì)致分析,25,（1）誘因 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動(dòng)-腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當(dāng)-腸梗阻,分析腹痛特點(diǎn),26,分析腹痛特點(diǎn),（2）腹痛部位 疼痛多與病變部位一致 下列情況下腹痛與病

10、變部位不一致： 轉(zhuǎn)移性腹痛 牽涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,27,腹部的分區(qū),四區(qū)法,九區(qū)法,28,神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系,分析腹痛特點(diǎn),29,（3）起病情況 由輕逐漸加重：炎癥性病變 突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、 扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂,分析腹痛特點(diǎn),30,（4）腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗 阻（結(jié)石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥 與梗阻并存。,分析腹痛特點(diǎn),31,分析腹痛特點(diǎn),（5）腹痛的程度 腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè) 體的差異。 功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改 變的體征。 病變組織壞死時(shí)，腹

11、痛常不重。,32,3. 年齡與性別(age and sex)： 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝 為多見。 兒童：蛔蟲或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽 道蛔蟲癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥多見。 男性：胃十二指腸穿孔多見。,急腹癥的診斷年齡與性別,33,4. 既往史(previous illness) 胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。 膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。,急腹癥的診斷既往史,34,5. 體格檢查(physical examination) （1）全身情況 神志、病人反應(yīng)能力、表情、

12、體位，疼痛或不適的程度等。 病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。 心率快伴低血壓，說明容量不足。 皮膚黏膜黃染提示膽道感染。 高熱提示有感染發(fā)生。,急腹癥的診斷體格檢查,35,（2）腹部檢查 望：有無手術(shù)切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動(dòng) 波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。 觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢 查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓 痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。 肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí) 的支配，為腹膜炎的重要客觀體征

13、。結(jié)核性腹膜炎觸診 如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。,急腹癥的診斷體格檢查,36,叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性 濁音,叩痛最明顯的部位。 聽：主要是判斷胃腸蠕動(dòng)功能，腸鳴音有無、頻率和 音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過水 聲機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表 現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。 低血鉀時(shí)腸鳴音減弱或消失,急腹癥的診斷體格檢查,37,直腸指診與婦科檢查 急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。,急腹癥的診斷體格檢查,38,6. 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室

14、檢查 血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查 尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等 影像學(xué)檢查 x-線: 胸腹部平片 B型超聲波 內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等 CT、MRI等 診斷性腹腔穿刺、灌洗等,急腹癥的診斷輔助檢查,39,六、急腹癥的鑒別診斷（differential diagnosis of acute abdomen),40,1、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥腹痛大都是最先出現(xiàn)的或 最主要的癥狀 內(nèi)、兒科范圍的疾病即使有急性腹痛， 一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表 現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的 癥狀存在,41,兼有腹痛和發(fā)熱先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病 心絞痛上腹或“心窩部”疼痛外

15、，常有明顯 的心臟病體征 肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀,42,外科急腹癥的特點(diǎn) 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征 內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn) 較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,43,具體病例須注意特殊性 老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張 等也可能不明顯細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫 都可能不升高，甚至正常 幼兒不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可 引起明顯的全身反應(yīng)，有時(shí)高熱， 白細(xì)胞也顯著增高,44,2、鑒別病變是何性質(zhì) 臨床診斷包括二個(gè)內(nèi)容 （1）指出病變的性質(zhì) （2）認(rèn)定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分

16、析，一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官,45,外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類 1、急性炎癥(Acute inflammation)（臨床上最 多見） 包括: 急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺 炎等 特點(diǎn): 起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性， 開始較輕，以后逐漸加重局限性壓 痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征,46,2、急性穿孔(Acute perforation) 包括: 胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等 特點(diǎn): 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇 烈，胃、十二指腸穿孔時(shí)可有休克、腹 膜炎癥迅即累

17、及全腹，腹膜刺激征范圍 廣泛、腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液,47,3、急性出血(Acute hemorrhage) 包括: 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子 宮外孕破裂等 特點(diǎn): 發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和 腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性 腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)， 腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音,48,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、 蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石） 特點(diǎn)：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇， 一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有 腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn),49,5、臟器急性絞窄(

18、Acute strangulation of viscera) 包括: 各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭 轉(zhuǎn)等 特點(diǎn): 起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹 痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁壓痛，腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明 顯壓痛,50,6、血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel) 包括: 主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄 在性質(zhì)上大致相似而略有不同 特點(diǎn): 起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無 腹膜刺激征，晚期常有 腸鳴音減弱或消 失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄 性腸梗阻不同),51,3、最后決定病變在哪個(gè)臟器 （1）根據(jù)腹痛和陽性

19、體征的部位 病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位 急性炎癥: 痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者為胃十二指 腸穿孔 痛先在下腹部某點(diǎn)開始者為 腸穿孔 外傷性出血: 痛在左上腹為脾破裂，右上腹 肝破裂,52,（2）根據(jù)病變的某種特征 腔道急性梗阻: 伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻 闌尾炎: 常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛 回盲部腸套疊: 粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損 胰腺炎: 血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上 宮外孕破裂: 下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象 對某些病例做腹腔穿刺，有時(shí)也有助于診斷,53,大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查 剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶 炎性病灶炎癥組織或器官大都變硬，腫脹 表面充血，臟器表面常有灰白色 的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng) 膜粘連或包裹,54