1、頸部淋巴結(jié)分區(qū),1,頸部淋巴結(jié)分區(qū)的歷史沿革,1981年Shah等首次將頸部淋巴結(jié)分為5個區(qū)域,各區(qū)之間的分界是手術(shù)或者臨床體檢時可以鑒別的體表標志。 AAO-HNS1991年提出并經(jīng)1998年、2002年改良的Robbins分區(qū)法。 1997年AJCC提出頸部淋巴結(jié)分區(qū)法。 1999年Som等在以往的外科學分區(qū)基礎(chǔ)上率先提出了頸淋巴結(jié)的影像學分區(qū)方法。 1999年Nowak等提出了“鹿特丹準則”，在三維方向上描述了選擇性頸部照射的靶體積。 1999年wijers等簡化了鹿特丹準則，大大節(jié)約了靶區(qū)勾畫的時間。 2000年Gregoire等發(fā)表了“布魯塞爾準則”，認為將區(qū)分為a和 b，將V區(qū)分為

2、Va和Vb，有其臨床意義。 2003年RTOG聯(lián)合歐洲和北美放射治療組提出了頸部淋巴結(jié)分區(qū)及相應(yīng)CTV勾畫的共同準則。 2004年Levendag等發(fā)表了鹿特丹一布魯塞爾聯(lián)合準則。 。,AAO-HNS (美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學院) 1991年提出并經(jīng)1998年、2002年改良的Robbins分區(qū)法。將頸淋巴結(jié)分為六區(qū)。 AJCC （美國癌癥聯(lián)合委員會，American Joint Committee on Cancer） 1997年在其基礎(chǔ)上提出了新的分區(qū)方法，補充上了區(qū)（上縱隔淋巴結(jié)）。,應(yīng)用較多頸部淋巴結(jié)分區(qū),提出區(qū)以來，有學者認為上縱隔淋巴結(jié)在頸部以外區(qū)域，不屬于頸淋巴結(jié)組。但上縱隔

3、淋巴結(jié)與甲狀腺癌、下咽癌、頸段食管癌的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，因此，目前學術(shù)界廣泛采用區(qū)法。 淺表器官超聲檢查指南建議采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）區(qū)分區(qū)法,重要肌肉標志,重要肌肉標志,區(qū)(level ) 包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)，由二腹肌前腹與后腹圍繞，上界為下頜骨 ，下界為舌骨。 分布著大約 114 枚淋巴結(jié),收納頦、唇、頰、口底部、舌前、腭、舌下腺和頜下腺的淋巴液。 區(qū)以二腹肌為界分兩部分, 內(nèi)下方為IA區(qū)（頦下區(qū)）無臨床重要性,外上方為IB區(qū)（頜下區(qū)）口腔腫瘤轉(zhuǎn)移區(qū)。,區(qū) ( level ),區(qū)(level ) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū), 即二腹肌下, 相當于顱底至舌骨水平, 前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣

4、, 后界為胸鎖乳突肌后緣。該區(qū)淋巴結(jié)常是喉癌轉(zhuǎn)移首發(fā)部位, 在臨床中具有重要的參考價值。 區(qū)以副神經(jīng)為界分兩部分,其前下方為A區(qū)（為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域）,后上方為B 區(qū)（鼻咽癌轉(zhuǎn)移處）。 從影像學角度,建議采用頸內(nèi)靜脈后緣作為A和B的分界。,區(qū) ( level ),區(qū)( level ) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū),上界為舌骨水平，下界為環(huán)狀軟骨下緣（肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處）,前后界與區(qū)相同。,區(qū) ( level ),區(qū)(level ) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)。從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與區(qū)同, 上界為III區(qū)的下界，下界為鎖骨上水平。 、區(qū)共同構(gòu)成頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈 ,收納腮腺、頜下、頦

5、下、咽后壁及頸前淋巴結(jié)的淋巴液,因此是頸廓清術(shù)中的重點區(qū)域。,區(qū) ( level ),區(qū)(level ) 頸后三角淋巴結(jié)，包括枕后三角區(qū)及鎖骨上淋巴結(jié)。后界為斜方肌前緣 , 前界為胸鎖乳突肌后緣 ,下界為鎖骨。 區(qū)：1、分為上中下三區(qū)，分別對應(yīng)于、區(qū)平面；2、以肩胛舌骨肌下腹為界,上方為 A區(qū)（副神經(jīng)淋巴結(jié)）,下方為 B 區(qū)（鎖骨上淋巴結(jié)-食管癌和胃癌轉(zhuǎn)移處）。,區(qū) ( level ),區(qū)(level ) 為頸前區(qū)淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣,上界為舌骨, 下界為胸骨上切跡。 包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié) 。此區(qū)是甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性

6、轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,區(qū) ( level ),區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)。界限：兩側(cè)界為頸總動脈，上界為胸骨上窩，下界為主動脈弓水平。 區(qū)與甲狀腺癌、下咽癌、頸段食管癌的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。,區(qū) ( level ),AJCC分區(qū)法,區(qū)：包括頦下和下頜下淋巴結(jié)，由二腹肌前腹與后腹圍繞，上界為下頜骨 ，下界為舌骨。 區(qū)：包括頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，上界為顱底，下界為舌骨。 區(qū)：包括頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)，上界為舌骨，下界為環(huán)狀軟骨下緣。 區(qū)：包括頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)，上界為環(huán)狀軟骨，下界為鎖骨。 區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)，后界斜方肌前緣，前界胸鎖乳突肌后緣，下界鎖骨，可分為上中下三區(qū)，分別對應(yīng)于、區(qū)平面。 區(qū)：為頸前區(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前、氣管旁淋巴結(jié)，上界舌骨，下界胸骨上切跡，兩側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣。 區(qū)：為位于胸骨上切跡下方的上縱隔淋巴結(jié)。,AJCC分區(qū)法,19,乳腺的淋巴引流,20,乳房外側(cè)轉(zhuǎn)移途徑 經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管-同側(cè)腋窩淋巴結(jié)-鎖骨下淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié)-胸導管（左）或右淋巴導管-靜脈血流 乳房內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移途徑 肋間淋巴管-胸骨旁淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié)-如上途徑-靜脈 對側(cè)乳房轉(zhuǎn)移途徑 皮下廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)-引流至對側(cè) 乳房下行轉(zhuǎn)移途徑 與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通-肝臟,四個主要輸出途徑,乳房上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管