1、動脈血氣分析,民權縣中醫(yī)院ICU 許永鋒,ICU血氣分析操作流程,美國GEM3000簡介,電解質紊亂處理注意事項,酸堿失衡的判斷及處理,采血及測定時常見問題,呼吸功能判斷,1,6,5,4,3,2,血氣分析儀 GEM3000,GEM3000 美國IL（實驗儀器）公司生產(chǎn),采用一體化、拋棄型分析包技術，免保養(yǎng)生物平板傳感器，IQM（智能化質控管理），使得分析包處于自動連續(xù)監(jiān)測狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)錯誤將自動糾正、歸類和記錄。,系統(tǒng)功能,A 直接檢測項目 PH PCO2 PO2 鈉、鉀、鈣 葡萄糖、乳酸、血球壓積,B 計算項目 HCO3： 實際重碳酸鹽 HCO3std： 標準重碳酸鹽 TCO2： 二氧化碳總量

2、BEecf： 細胞外體液的超量 BE（B）： 血液的超量 SO2c： 氧氣飽和度 Ca+（7.4）：酸堿度為7.4時的 鈣離子濃度 THbc： 血色素總量,儀器操作,ICU 血氣分析操作流程解析,1,儀器操作,2,1 電腦班（監(jiān)護班）查對醫(yī)囑,2 核對醫(yī)囑，轉抄醫(yī)囑,3 分送予床旁護士，執(zhí)行醫(yī)囑,ICU 血氣分析操作流程圖解,儀器操作,2,ICU 血氣分析操作流程圖解,4 配置血氣分析稀肝素液,5 準備抽血的5ml空針筒,6 抽血，血液處置，送檢,7. 選擇動脈血(Arterial)，吸樣 針彈出； 8. 去掉針管最前端的血樣（一兩滴，血樣在紗布上均勻擴散），讓探針深入血樣中（觸到底部后退2毫

3、米）； 9. 按屏幕上的OK(開始吸樣)； 10. 聽到提示音時（吸樣完畢）迅速移開血樣； 11. 輸入病員ID（體溫，吸氧濃度），自動打印出結果（90秒），結束。,ICU 血氣分析操作流程圖解,儀器操作,2,儀器操作,2,12 殘血處置,13 結果接收，記錄,14 危機值匯報，登記,ICU 血氣分析操作流程圖解,儀器操作,2,正常值 (參考),pH 7.35 - 7.45 pCO2 35 - 48 mmHg pO2 83 - 108 mmHg Na+ 136 - 145 mmol/L K+ 3.4 - 4.51 mmol/L Ca+ 1.15 - 1.35 mmol/L,Glu 3.33 -

4、 5.27 mmol/L Lac 0.5 - 2.23 mmol/L Hct 35% - 51% HCO3- 18.0 - 23.0 mmol/L TCO2 22.0 - 29.01+2mmol/L BE -2.0 - +3.0 mmol/L SO2c 95 - 98 % THb 11.7 - 17.4 g / dL,二、動脈血氣分析作用 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 水、電解質紊亂,(一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型。 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 Pa

5、O260mmHg PaCO250mmHg,3吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭,舉例:鼻導管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,(二)判斷酸堿失衡 應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿

6、失衡四型。 由于預計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領域中應用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,1.單純性酸堿失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿),2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿,(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Di

7、sorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,二、常用的考核酸堿失衡的指標1.pH 指體液內氫離子濃度的反對數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動脈血pH 7.357.45，平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.030.05 pH7.35時為酸血癥 pH7.45時為堿血癥,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生 的壓力稱PCO2 正常值: 動脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標PCO245mmHg時,為呼酸 代堿的呼吸代償PCO23

8、5mmHg時,為呼堿 代酸的呼吸代償,3.HCO3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,4.標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標準條件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37） 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 正常值:2227 mmo

9、lL 平均值:24 mmolL 正常情況下ABSB ABSB見于代堿或呼酸代償 ABSB見于代酸或呼堿代償,5.陰離子間隙（AG）,AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。 AG可判斷以下六型酸堿失衡。 高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。 正常范圍AC正常值是8-16mmol/L,6.堿剩余(base e

10、xcess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負值時表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標,7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解 的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預計 PaO2值（mmHg） 1020.33年齡10.0 PvO2正常值40mmHg,8.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為9599。 SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直

11、接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,三、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標準 但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。,下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方法1.首先要核實實驗結果是否有誤差 目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須

12、遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā) 變化均可引起另一個變量的同向 代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高， 必有代償?shù)腜CO2升高； 原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降 反之亦相同,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結論：原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正 常，應考慮有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH

13、7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。,(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合并代酸,(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿,PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能。,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預計代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高

14、或者同時下降。此時要正確認識混合性酸堿失衡的關鍵是要正確地應用酸堿失衡預計代償公式、AG和潛在HCO3-。,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應 預計代償公式 代償極限 呼 酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.1PaCO21.5 30mmol/L （HCO3不能3-4mmol/L） 慢性HCO3=0.35PaCO25.58 45mmol/L 呼 堿 PaCO2 HCO3 急性HCO3= 0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性HCO3= 0.49PaCO2 1.72 12-15mmol/L 代 酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代 堿 HCO3 P

15、aCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg,常用酸堿失衡預計代償預計公式,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+AG，即無高AG代酸時，體內應有的HCO3-值。 意義： 1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,潛在HCO3-,4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計算所得結果與實測HCO

16、3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。,5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。,四、酸堿失衡舉例分析,舉例一： pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol

17、/L Cl- 96mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。 結合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預計HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內，結論為單純慢性呼酸。,呼酸臨床注意點,對呼酸處理原則是通

18、暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。 補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但pH值7.20時，可適當補充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。 盡快糾正低氧血癥。 注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。 嚴防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。 注意高血鉀對心臟的損害。,舉例二： pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼

19、堿； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸； 但pH 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。 結合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預計HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內，結論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預計HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內，結論慢性呼堿。,呼堿臨床注意點,處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。 值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代

20、酸，不適當?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎上再合并代堿。 若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應想到呼堿的可能，不應再補充堿性藥物 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。,舉例三： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預計代償公式計算，預計PaCO2 在27-31mm

21、Hg， 實測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內，結論為單純代酸。,代酸臨床注意點,糾正原發(fā)病 適當適速補堿：pH 7.20，可補少量5%NaHCO3，盡快將pH達到7.20的速度應盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負荷、心律失常，高滲對腦細胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量 CRRT,舉例四： pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 42 mmHg 40mmH

22、g,可能為呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。 若按代堿預計代償公式計算，預計PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內，結論為單純代堿。,代堿臨床注意點,糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應該是在進行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。,代堿臨床注意點,鹽水反應性堿中毒：只要口服或靜脈應用等張或半張鹽水即可。嚴重代堿直接給予酸性藥物進行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣，總之，補即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴重通氣功能嚴重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。） 治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。,代堿臨床注意點,鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預防堿中毒。乙酰唑胺，可達到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應補充鉀，注意補鉀的原