1、,急性心梗診斷,心內(nèi)科,1,專(zhuān)業(yè)精制,急性心肌梗死的診斷模式,缺血性胸痛病史； 心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）； 血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3：2模式,以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。,2,專(zhuān)業(yè)精制,第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性Q波;ST段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。,急性心肌梗死診斷新模式,1+1模式,第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。,3,專(zhuān)業(yè)精制,急性心肌梗死診斷

2、新模式,1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測(cè)方法的問(wèn)世。 肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物 特異性：幾乎100% 敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：714天,4,專(zhuān)業(yè)精制,急性心肌梗死診斷新模式,新模式的優(yōu)勢(shì) 過(guò)去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。,5,專(zhuān)業(yè)精制,心肌缺血 穩(wěn)定期,心肌缺血 不穩(wěn)定期,急性心肌 梗死期,心肌梗死 恢復(fù)期,心肌梗死 慢性期,心電圖,心肌酶和 生化標(biāo)志物,有變化,有變化,有變化,有變化,顯著變化,無(wú)變化,無(wú)變化,無(wú)變化,無(wú)變化,TnI/C

3、K-MBLDHAST,在ACS的不同時(shí)期，心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMI時(shí)升高， 而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在ACS,急性心肌梗死診斷新模式,6,專(zhuān)業(yè)精制,心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià),心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷 急性或慢性充血性心力衰竭 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯 橫紋肌溶解伴心肌損傷,cTn升高的非缺血性心臟病原因,7,專(zhuān)業(yè)精制,心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià),肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 腎功能衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮

4、病 炎癥性疾病,如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎 藥物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者 燒傷患者,尤其是燒傷30體表面積者,cTn升高的非缺血性心臟病原因,8,專(zhuān)業(yè)精制,9,專(zhuān)業(yè)精制,急性心肌梗死診斷新模式,盡管標(biāo)記物檢測(cè)的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時(shí)間段，一般在AMI后23小時(shí)才能檢測(cè)到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對(duì)AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。,10,專(zhuān)業(yè)精制,心肌梗死全過(guò)程的心電圖改變 A正常 B心肌缺血期； C心肌損傷期； D心肌壞死期； E亞急性期； F慢性陳舊期 其中B

5、、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波,急性心肌梗死心電圖再分期,11,專(zhuān)業(yè)精制,常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián),12,專(zhuān)業(yè)精制,急性期,急性心肌梗死心電圖再分期,13,專(zhuān)業(yè)精制,急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期 A超急性期（高尖T波） B進(jìn)展期或急性早期（ST段升高） C確定期（Q波出現(xiàn)）,急性心肌梗死心電圖再分期,14,專(zhuān)業(yè)精制,心電圖特征 典型者： T波增高變尖 呈帳頂狀或尖峰狀 電壓振幅可達(dá)2mV 不典型者： T波僅有微細(xì)的外型變化 振幅相對(duì)增高而無(wú)高尖T波出現(xiàn),急性心肌梗死心電圖再分期,15,專(zhuān)業(yè)精制,ST段抬高的形態(tài)改變： ST段改變的形態(tài)常呈斜 型向

6、上或弓背向上型，并 與直立或升高T波的升肢 融合形成類(lèi)單向動(dòng)作電位 曲線，顯著者形成墓碑樣 改變。急性期ST段的抬高 呈多態(tài)性,急性心肌梗死心電圖再分期,16,專(zhuān)業(yè)精制,A、凹面向上型,B.斜直型,C.凸面向上型,D.墓碑型,E.巨R波型,返回,17,專(zhuān)業(yè)精制,ST段抬高的形態(tài)十 分重要，當(dāng)ST段的 抬高呈凹面向上而不 是凸面向上時(shí)，心肌 梗死的可能性較小,18,專(zhuān)業(yè)精制,ST段改變 ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)： 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv （2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損

7、傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過(guò)程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。,19,專(zhuān)業(yè)精制,20,專(zhuān)業(yè)精制,超急性期 （亦稱(chēng)超急性損傷期）,心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。,21,專(zhuān)業(yè)精制,急性心肌梗死超急性期,22,專(zhuān)業(yè)精制,急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）,23,專(zhuān)業(yè)精制,近期（亞急性期）,出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，

8、壞死型Q波持續(xù)存在。,24,專(zhuān)業(yè)精制,急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）,25,專(zhuān)業(yè)精制,急性下壁心肌梗死（亞急性期）,26,專(zhuān)業(yè)精制,陳舊期（愈合期）,常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波 。,27,專(zhuān)業(yè)精制,急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）,28,專(zhuān)業(yè)精制,急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）,29,專(zhuān)業(yè)精制,30,專(zhuān)業(yè)精制,急性前間壁、前壁心肌梗死,31,專(zhuān)業(yè)精制,急性前間壁心肌梗死,32,專(zhuān)業(yè)精制,急性前間壁、前壁心肌梗死,33,專(zhuān)業(yè)精制,急性廣泛前壁心肌梗死,34,專(zhuān)業(yè)精制,急性下壁心肌梗死,35,專(zhuān)業(yè)

9、精制,ST、aVF弓背抬高，STV13下移,36,專(zhuān)業(yè)精制,ST、aVF弓背抬高，ST、aVL下移,37,專(zhuān)業(yè)精制,非ST段抬高型心肌梗死,急性冠脈綜合征廣義包括：ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗，不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱(chēng)“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同 。,38,專(zhuān)業(yè)精制,非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷,非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的STT改變持續(xù)24小時(shí)以上。 非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。,39,專(zhuān)業(yè)精制

10、,不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷,肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,40,專(zhuān)業(yè)精制,ST段壓低或T波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低0.05mV 和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.15mV.,41,專(zhuān)業(yè)精制,常見(jiàn)的非梗死性Q波,（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。 （2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6導(dǎo)聯(lián)其寬度0.03秒，深度1/4R波振幅），見(jiàn)于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。,42,專(zhuān)業(yè)精制,定位

11、診斷依據(jù)的演進(jìn),壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。,43,專(zhuān)業(yè)精制,急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見(jiàn)。,急性右心室肌梗死的特點(diǎn),44,專(zhuān)業(yè)精制,1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。

12、目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mv，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82100%，特異性6877%。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。,急性右心室肌梗死的心電圖診斷,45,專(zhuān)業(yè)精制,、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。,急性右心室肌梗死的心電圖診斷,46,專(zhuān)業(yè)精制,綜上所述 ，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無(wú)創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心

13、電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。,急性右心室肌梗死的心電圖診斷,47,專(zhuān)業(yè)精制,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,V3R,V4R,V5R,48,專(zhuān)業(yè)精制,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,49,專(zhuān)業(yè)精制,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,50,專(zhuān)業(yè)精制,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,51,專(zhuān)業(yè)精制,再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療的里程碑。心電圖一直是評(píng)價(jià)再灌注療效的無(wú)創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快捷、可靠。再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時(shí)間先后依次為ST段、T波及Q波的改變。ST段改變是評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)血流再通的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,早期心肌再灌注有效的心電圖表現(xiàn),52,專(zhuān)業(yè)精制,ST段改變 再灌注治療開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)或相隔30min,抬高的ST段回降50%或再灌注治療3h內(nèi)ST段回降25%都屬于ST段迅速回降。是觀察心肌組織再灌注的有效客觀指標(biāo)。,53,專(zhuān)業(yè)精制,T波改變 再灌注治療后1224h在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置（1mm