1、間質(zhì)性肺疾病,1,行業(yè)專業(yè),幾個(gè)概念,定義：間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitial Lung Disease，ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細(xì)支氣管的肺彌漫性疾病。 肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。 肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。,2,行業(yè)專業(yè),肺間質(zhì)成分,間葉細(xì)胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞）：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管周細(xì)胞等,炎癥及免疫細(xì)胞（活性細(xì)胞）：單核巨噬細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞,細(xì)胞成分,細(xì)胞外基質(zhì),基底膜、糖蛋白、纖維連接蛋白,結(jié)締組織纖維成分：膠原纖維、 彈性纖維,3,行業(yè)專業(yè),ILD的共同特征,以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理病變。 以活動(dòng)性呼

2、吸困難為主要癥狀。 影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影。 肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能降低。,4,行業(yè)專業(yè),四、分類,間質(zhì)性肺疾病大約包括180個(gè)病種，大約1/3病因已明確，另2/3仍屬病因不明類。 （一）按發(fā)病的緩急可分： 1、急性（病理上主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，該型又分為急性期和機(jī)化期。屬于這一型的代表性疾病有：急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。）,5,行業(yè)專業(yè),2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對(duì)激素治療有效，纖維化有可逆性。這一型的代表性疾病有過敏肺泡炎（IAA），閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP） 3、慢性（病理過程進(jìn)展緩慢的肺泡腔內(nèi)的纖

3、維化及發(fā)展為蜂窩肺），其主要代表疾病是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）。,6,行業(yè)專業(yè),發(fā)病機(jī)制,致病因子對(duì)肺間質(zhì)的損傷肺泡炎(可自限或治愈、好轉(zhuǎn))； 機(jī)體對(duì)損傷的修復(fù)(失控)肺纖維化(無法逆轉(zhuǎn)/繼續(xù)發(fā)展)。,7,行業(yè)專業(yè),病因已明 病因未明 吸入無機(jī)粉塵 特發(fā)性肺纖維化 二氧化硅、石棉、滑石、煤、鋁、 脫屑性問質(zhì)性肺炎 錫、鋇、鐵 膠原血管疾病 吸入有機(jī)粉塵 SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎 霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病 炎、多發(fā)性肌炎皮肌炎、干燥綜合征 放射線損傷 結(jié)節(jié)病 微生物感染 組織細(xì)胞增多癥X 病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病 肺腎出血綜合征 藥物 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 細(xì)胞毒

4、化療藥物 Wegener肉芽腫 癌性淋巴管炎 慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎 肺泡蛋白沉著癥 遺傳性肺纖維化 結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤 肺血管床間質(zhì)性肺病,ILD分類病因分類,8,行業(yè)專業(yè),Group 1 Group 2 IPF* 30/100 30.0(18/60) ILD (膠原性疾病) 17 /100 10.0(6 /60) SLE 5 /100 5.0(3 /60) RA 7 /100 3.3(2 /60) 硬皮病 3 /100 1.7(1 /60) 皮肌炎 2 /100 肉芽腫ILD 42 /100 41.7(25 /60) 結(jié)節(jié)病 19 /100 21.7(13 /60) 嗜酸細(xì)胞肉芽腫 11

5、 /100 5.0(3 /60) 高反應(yīng)性肺炎 8 /100 6.7(4 /60) 血管炎 4 /100 8.3(5 /60) 藥物反應(yīng) 1 /100 10.0(6 /60) 石棉、硅鹽 6 /100 5.0(3 /60) 3.3(2 /60) 其它 /100,Spectrum of Patient Diagnoses With ILD,9,行業(yè)專業(yè),幾個(gè)容易混淆的概念,ILD (Interstitial Lung Disease) IIP (Idiopathic interstitia pneumonia,) IPF(Idiopathic pulmonary fibrosis),10,行業(yè)專

6、業(yè),診斷方法,病史：職業(yè)接觸史，既往病史。 胸部X線檢查：雙肺彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格條索狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影。 胸部CT:尤其是HRCT。 肺功能：以限制性通氣功能障礙為主，伴彌散功能障礙。 支氣管肺泡灌洗細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。 肺活檢：確診重要手段 全身檢查了解是否是其他系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn)。,11,行業(yè)專業(yè),ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.,CLASSIFICATION OF IIP(IMMUNOCOMPETENT HOST),Idiopathic pulmonary fibrosis/Usual interstitial pneumo

7、nia (UIP),Desquamative interstitial pneumonia (DIP),Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD）,Acute interstitial pneumonia (AIP),Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP),Idiopathic interstitial pneumonia (IIP),12,行業(yè)專業(yè),IPF,特發(fā)性肺纖維化(IPF) 亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（cryptogenic fibrosing

8、alveolitis, CFA），為ILD的代表性疾病。 Hamman和Rich分別于35年和44年首先報(bào)道。 發(fā)病年齡：40-70歲。2/3的發(fā)病年齡超過60歲。男性稍多于女性，絕大多數(shù)為慢性型。 美國每年的發(fā)病率為：男性：10.7/100,000, 女性：7.4/100,000, 估計(jì)其總的發(fā)病率為：3-6/100,000 預(yù)后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%,13,行業(yè)專業(yè),定 義:,IPF是一種與UIP有關(guān)的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病類型，病因未知。診斷需有病理活檢表現(xiàn)為UIP的證據(jù)，并包括以下臨床特征： 除外其它已知病因的ILD，如藥物性等。 肺功能異常：VC降低、FE

9、V1/FVC升高、DLCO降低 胸片、HRCT改變 -ATS161:646,IPF治療,糖皮質(zhì)激素 其他免疫抑制劑 硫做嘌玲 環(huán)磷仙胺 抗纖維化藥 秋水仙堿 D-鹽酸青霉胺 IFN- IFN- 甲苯吡啶酮,抗氧化劑 谷胱苷肽 N-乙酰半胱氨酸 其他 抗中性粒細(xì)胞黏附 抑制纖維化因子,40,行業(yè)專業(yè),激素 口服強(qiáng)的松1 mg/kg劑量(5060 mg/d)，若臨床有效可維持8周左右，然后逐漸緩慢撤至維持量即0.25 mg/kg/d，降至維持量需數(shù)月時(shí)間，維持量也常經(jīng)數(shù)月之久，于是總療程多在半年至一年或更長。 激素治療的有效率僅10-30%,治療,41,行業(yè)專業(yè),治療,不適合激素治療的指征： 年齡

10、大于6065歲 合并冠狀動(dòng)脈心臟病、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松等 IPF終末期（蜂窩肺） 若患者年齡大于6065歲，病情不穩(wěn)定者使用低劑量口服激素+吸入激素治療,42,行業(yè)專業(yè),治療,激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。 免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等，其療效仍有待確定。 肺移植IPF是可以采用肺移植手術(shù)治療的疾患。自1980年以來已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率達(dá)60%65%，5年存活 約為40%。,43,行業(yè)專業(yè),結(jié)節(jié)病 (Sarcoidosis),一）概述 是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)

11、受累最常見 特征性的病理所見為淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成 多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多 多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險(xiǎn)或呈慢性進(jìn)展時(shí)，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段,44,行業(yè)專業(yè),二）病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚,45,行業(yè)專業(yè),三）臨床表現(xiàn)（Clinical features）,是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見 缺乏特異性，約2/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn) 全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒?dòng)后氣短，甚至發(fā)紺。廣泛

12、肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸,46,行業(yè)專業(yè),肺外結(jié)節(jié)病,器官/系統(tǒng) 發(fā)生率(%) 主要臨床表現(xiàn) 眼 2025 虹膜睫狀體炎，角膜、結(jié)膜炎 皮膚 2025 結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹 淺表淋巴結(jié) 2030 多為輕度腫大，活動(dòng)佳，無觸痛 肝脾 1020 肝腫大、脾腫大 神經(jīng)系統(tǒng) 10 腦神經(jīng)麻痹，神經(jīng)肌病，腦腫瘤，腦膜炎 骨關(guān)節(jié) 510 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、指骨囊性變 心臟 5 心律失常 內(nèi)分泌系統(tǒng) 210 高鈣血癥,47,行業(yè)專業(yè),四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.血液檢查 SACE增高有價(jià)值。ESR增快、血清球蛋白、C反應(yīng)蛋白增高等 2. PPD 約2/3患者5IU呈陰性或極弱反應(yīng) 3.結(jié)節(jié)病抗原（Kvei

13、m）試驗(yàn) 陽性率達(dá)75-85%無標(biāo)準(zhǔn)抗原、應(yīng)用受限 4.BALF檢查 淋巴細(xì)胞和多核細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增高，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高，對(duì)提示病變活動(dòng)有意義 5.組織活檢 診斷結(jié)節(jié)病的重要方法（陽性率7090%），建議多處活檢 6.67Ga肺掃描 協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，特異性不高,48,行業(yè)專業(yè),五）分期,根據(jù)X線表現(xiàn)把結(jié)節(jié)病分為5期，以I、期為常見 0期 肺部X線陰性，肺部清晰 I期 兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右 支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常 期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影 期 僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大 期 肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變,49,行

14、業(yè)專業(yè),兩側(cè)對(duì)稱的土豆?fàn)罘伍T腫塊，邊緣清楚，密度均勻?yàn)榈湫头伍T及縱隔淋巴結(jié)腫大,50,行業(yè)專業(yè),非干酪樣結(jié)節(jié)病肉芽腫， 由類上皮組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞構(gòu)成,51,行業(yè)專業(yè),六）診斷,結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件: 臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合 活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié) 除外其他原因引起的肉芽腫性病變,52,行業(yè)專業(yè),六）診斷,建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動(dòng)性 病變活動(dòng)性判斷：目前缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn) 起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快、重要器官受累、血清sACE活性增高、高血鈣、高尿鈣癥、血清或BALF中sIL-2R升高、淋巴細(xì)胞10等和67Ga肺掃描陽性，提示屬于活動(dòng)期,53,行業(yè)專業(yè),六）鑒別診斷,結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴瘤 肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤 其他肉芽腫性疾病,54,行業(yè)專業(yè),七）治療,胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常I期、期和期患者，每3個(gè)月復(fù)查胸片和肺功能等，無進(jìn)展則不需治療 其他免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，僅用于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例,55,行業(yè)專業(yè),惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結(jié)節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療 累及重要器官者，常用潑尼松4060mg/ d，每4周將每天量減少l0mg，減