1、肺癌外科治療中的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃,1,肺癌,嚴(yán)重危害人類健康的疾病 發(fā)病率 高達(dá)11.85%/年的速度不斷增長 2000年我國居民肺癌死亡率為19.44/10萬 病程發(fā)展較快，預(yù)后較差 （80%的患者在確診后1年內(nèi)死亡 ）,2,非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀,制定非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療方案 主要依據(jù)：分期、患者的一般情況 大多數(shù)局部晚期或M1期患者-姑息治療 中早期的患者-首選外科治療,3,中早期肺癌患者的治療,首選外科治療 5年生存率仍在3040%之間 治療失敗 主要是術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 術(shù)后輔助性化療或放療 ？ 術(shù)前新輔助化療？,4,肺部的淋巴系統(tǒng),#1 Superior mediasti

2、nal or highest mediastinal #2 Paratracheal #3 Pretracheal,retrotracheal or posterior mediastinal(#3p),anterior mediastinal(#3a) #4 Tracheobronchial #5 Subaortic or Botallos #6 Paraaortic #7 Subcarinal #8 Paraesophageal #9 Pulmonary ligament #10 Hilar #11 interlobar #12 Lobar #13 Segmental #14 Subseg

3、mental,5,肺部的淋巴系統(tǒng),6,肺部的淋巴系統(tǒng),7,肺部的淋巴系統(tǒng),8,肺部的淋巴系統(tǒng),9,肺部的淋巴系統(tǒng),10,右縱隔淋巴結(jié)的清掃,11,右縱隔淋巴結(jié)的清掃,12,左縱隔淋巴結(jié)的清掃,13,胸骨正中切開縱隔淋巴結(jié)的清掃,14,淋巴結(jié)鉗,15,肺部的淋巴回流,羽田圓城 日胸 1985；44：17-24,16,肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察,Maassen W. Surgery 1985;1:42-53,17,NSCLC手術(shù)2342例-pN2 462例（19.7%） 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率 右上葉：#3（59%）；#4（53%） 右中葉：#3（39%）；#7（78%） 右下葉：#3（37%）；

4、#7（76%） 左上葉：#4（38%）；#5（69%） 左下葉：#4（25%）；#5（25%）；#7（67%） 縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移（無肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2） 文獻(xiàn)報道在16.653.8%左右 本組95/462（20.6%）-5ysr 31%/非跳躍性轉(zhuǎn)移N25ysr19% 右上葉 30.1% ；右中葉 34.8% ；右下葉13.3% 左上葉 18.6% ；左下葉 13.3% 僅行肺門淋巴結(jié)清掃不符合肺癌的手術(shù)根治原則,肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察,小柳津毅 日胸 1999；52：890-4,18,肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察,早期肺癌（I期）的淋巴結(jié)予以微小轉(zhuǎn)移的檢測 普通病理檢測為陰性的淋

5、巴結(jié)-實(shí)際存在轉(zhuǎn)移的陽性率并不低 132例病例 ：發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的肺門淋巴結(jié) 7例 縱隔淋巴結(jié) 29例 5年生存率-N2 55.6% N0 77.7% 須行縱隔淋巴結(jié)清掃,渡邊洋宇 日胸 1999；52：895-900,19,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃要求術(shù)中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)、整塊切除，達(dá)到徹底切除腫瘤的目的。 中山醫(yī)科大學(xué)肺癌研究中心 1989-1995年期間 隨機(jī)分組法前瞻性研究,20,320例I-IIIA期NSCLC 研究組（系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃）160例，平均每例切除淋巴結(jié)9.49個； 對照組（單純行肺門淋巴結(jié)清掃）160例，平均每例切除淋巴結(jié)

6、3.63個。,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,21,表1 320例I-IIIA期NSCLC不同淋巴結(jié)清掃范圍的累積生存率 病期 分組 病例數(shù) 1ysr 2ysr 3ysr 4ysr 5ysr 9ysr 統(tǒng)計(jì)分析 I 研究組 62 91.80 88.52 86.85 83.38 81.44 74.19 long Rank 6.04 對照組 62 88.71 77.39 72.45 67.31 58.49 52.07 p=0.0140 II 研究組 64 77.78 69.49 59.32 53.76 47.56 39.37 long Rank 0.19 對照組 64 83.62 70.00 58

7、.05 48.68 42.60 32.37 p=0.662 IIIA 研究組 34 71.04 57.26 39.37 35.79 28.63 24.54 long Rank0.76 對照組 34 73.53 46.57 27.94 21.73 18.11 14.79 p=0.3829,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,22,越是早期的肺癌病例，越是需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的清掃。 N2已成為一全身疾病狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)的清掃的意義相對沒有早期局限性的意義那么大。 但在5、9年兩個時點(diǎn)的長期生存率上，II，IIIA研究組的生存情況明顯優(yōu)于對照組。 對于II，IIIA NSCLC患者，肺葉或全肺切除加上肺

8、門縱隔淋巴結(jié)清掃是首選的手術(shù)方式。,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,23,表2 320例NSCLC治療后的失敗模型 分組 病例數(shù) 復(fù)發(fā)數(shù) 轉(zhuǎn)移數(shù) 研究組 160 4（2.5%） 29（18.1%） 對照組 160 12（7.5%） 48（30.0%）,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,肺門縱隔淋巴結(jié)清掃提高NSCLC患者外科治療的術(shù)后生存率的另一個重要原因是減少了肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。,24,肺癌縱隔淋巴結(jié)分布為3個區(qū) （1）上區(qū) #1、2、3、4組 （2）主動脈區(qū) #5、6組 （3）下區(qū) #7、8、9組 肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍分3個水平 L1 任一區(qū)轉(zhuǎn)移 L2 任2區(qū)轉(zhuǎn)移 L3 3區(qū)均有轉(zhuǎn)移,

9、系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,25,1982-1994年 NSCLC 621例 N0期 307例 葉內(nèi)N1組 55例 N1期 138例 葉外N1組83例 N2期 176例,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,26,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,葉內(nèi)N1期臨床特點(diǎn)與N0相似，而葉外N1期臨床特點(diǎn)與局限于單一區(qū)域N2相似。,27,N2期 176例； 跳躍性轉(zhuǎn)移53例，非跳躍性轉(zhuǎn)移123例； 兩組病例臨床資料分布比較無顯著性差異； 5年生存率 跳躍組 29%-非跳躍組 12%， P=0.038,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,28,臨床隨訪觀察提示： N狀態(tài)-評價肺癌預(yù)后的重要因子 系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃 -精確分期甚而亞組分類,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的隨訪觀察,29,系統(tǒng)性縱隔