1、兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn),一、什么是兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)？ 二、兒科麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素 三、風(fēng)險(xiǎn)的高危人群 四、哪些檢查是必要的？,一、什么是兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)？,2000年，兒科圍術(shù)期心搏驟停（POCA）調(diào)查報(bào)道，在19941997年共有150麻醉相關(guān)的心跳驟停，其中： 藥物引起最多，占37，主要是氟烷 心血管因素 32，主要是出血和輸血導(dǎo)致的高血鉀 呼吸因素 20 與操作有關(guān) 7 Anesthesia-related Cardiac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POC

2、A) Registry，Anesthesiology 2000; 93:614,在19982004的7年，POCA有193 例和麻醉有關(guān)的心跳驟停： 心血管因素占麻醉相關(guān)心臟驟停的比例最高（41，79例） 呼吸事件 27（53例） 藥物相關(guān)的心跳驟停 18（35例） 操作有關(guān) 5 （9例） Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia 105:344-350,分析麻醉中發(fā)生的緊急事件的時(shí)，其構(gòu)成

3、是： 呼吸道事件占77 心血管事件 11 設(shè)備相關(guān)4% 藥物相關(guān)4% Tay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001; 11: 711718,為什么二個(gè)數(shù)據(jù)的結(jié)果不同？,發(fā)生危急事件的大多數(shù)病人先前是健康的（80% ASA I級(jí)和II級(jí)），并且是擇期手術(shù)（73%） 大多數(shù)心跳驟停病人存在嚴(yán)重的潛在疾病 ，ASA 35級(jí),二、兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn),1. 呼吸系統(tǒng) 2.心血管系統(tǒng)

4、 3.阻塞性睡眠呼吸暫停 4.代謝疾病：肥胖，糖尿病 5.先天性綜合征,呼吸系統(tǒng),呼吸道緊急事件是小兒麻醉中發(fā)病率和死亡率的主要原因之一 大多數(shù)呼吸道損害相關(guān)事件由通氣不足造成 兒童氧儲(chǔ)備更低，由于呼吸道塌陷導(dǎo)致功能殘氣量的減少的趨勢(shì)更高和低氧血癥易感性的增加,呼吸道危急事件的構(gòu)成,喉痙攣占35.7， 缺氧 34 支氣管痙攣 6.7% 肺誤吸 1,喉痙攣,喉痙攣系聲門或喉入口運(yùn)動(dòng)肌肉發(fā)生強(qiáng)烈不自主收縮, 使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉 可因局部刺激、中樞神經(jīng)或喉返神經(jīng)病變等引起，以局部刺激引起者為多見 喉痙攣導(dǎo)致的氣道阻塞是最常見的呼吸道原因,喉痙攣危險(xiǎn)因素,年齡小 哮喘 氣道手術(shù) 藥物 氯胺

5、酮 地氟烷 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),-歲喉痙攣發(fā)生率,一般患者./ 存在氣道高反應(yīng)性./ 有呼吸道感染病史./ 所有兒童尤其是歲以內(nèi)，即使沒有呼吸道感染，也常會(huì)發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣,呼吸道危急事件的危險(xiǎn)因素,應(yīng)在術(shù)前隨訪期間評(píng)估 的與呼吸道緊急事件相關(guān)的危險(xiǎn)因素有： 困難氣道、 哮喘、 呼吸道高反應(yīng)性（BHR）、 上呼吸道感染（URTI） 被動(dòng)吸煙,年齡是呼吸道不利事件的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，主要原因有兩點(diǎn)： 第一，嬰幼兒胸壁的高順應(yīng)性所致相關(guān)的呼吸末肺內(nèi)低壓，導(dǎo)致周圍小氣道塌陷的趨勢(shì)增加，甚至出現(xiàn)在正常的潮式呼吸中。由于童年期胸壁順應(yīng)性迅速地減少，氣道塌陷的趨勢(shì)也隨著年齡的增長(zhǎng)而減少 第二，嬰幼兒迷走神經(jīng)

6、張力較高，由于被分泌物、氣管插管或氣道吸引刺激氣道感受器引起迷走神經(jīng)刺激后隨之出現(xiàn)的呼吸暫停或喉痙攣,困難氣道的常見四類原因,第一類是由于先天性畸形造成氣道不同程度的慢性阻塞，例如包括喉（軟骨）軟化、聲門網(wǎng)狀物、血管瘤、血管環(huán)及下頜骨發(fā)育不良，這種情況常在出生后不久或嬰兒期出現(xiàn) 第二類包括氣道感染，例如會(huì)厭炎、哮吼與白喉，表現(xiàn)為氣道進(jìn)行性阻塞，常常持續(xù)時(shí)間較短 第三類是兒童氣道的突然阻塞，如異物吸入或外傷 第四類包括未發(fā)現(xiàn)先天性或獲得性氣道畸形但卻有意料不到的明視插管困難的患兒,導(dǎo)致困難插管的先天性綜合征,Down 巨舌，小嘴使喉鏡置入困難，合并聲門下狹窄，喉痙攣常見,Pierre Robin

7、,小嘴，巨舌，下頜畸形，新生兒必須清醒插管,Always have a plan B,患兒，45d，4.5kg， 行腫塊切除術(shù),喉乳頭狀瘤,患兒 男 3歲 反復(fù)手術(shù)切除治療,吸入麻醉誘導(dǎo),患兒入室后予面罩吸入8%七氟醚，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP 、 EKG 、 SPO2 、 HR,開放靜脈后給1mg/kg利多卡因、0.01mg/kg阿托品、地塞米松0.3mg/kg，維持呼氣末七氟醚分壓3.0，然后開始?xì)夤懿骞?吸入麻醉維持,麻醉維持:新鮮氣流量23L/min，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度(2.5%-3%)維持麻醉深淺，術(shù)中根據(jù)呼吸頻率和呼氣末二氧化碳濃度、血壓、心率變化調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度調(diào)節(jié)麻醉深度 手術(shù)結(jié)束后停吸

8、七氟烷，高流量氧吸入（5-6L/min）將麻醉藥排出,哮喘和氣道高反應(yīng)性,兒童哮喘的發(fā)病率正在上升，多達(dá)40%伴哮喘的6歲兒童具有氣道高反應(yīng)性且18%依賴藥物 氣道高反應(yīng)性在急性哮喘發(fā)作后持續(xù)數(shù)周，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出哮喘癥狀的存在時(shí)間 麻醉過程中的操作（如：喉鏡檢查、插管、氣道吸引）是劇烈的刺激，這些可能潛在導(dǎo)致支氣管痙攣,哮喘病人促使術(shù)后呼吸道不利事件發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括： 近期哮喘癥狀加重 抗哮喘藥物需要增加 需住院治療哮喘癥狀,術(shù)前使用甲基潑尼松龍1mg/kg口服可能被證明有效預(yù)防呼吸道不利事件 對(duì)氣道高反應(yīng)性的治療，起效緩慢6-8小時(shí)，最大療效 12-36小時(shí)） 在擇期手術(shù)前接受口服類固醇治療的兒

9、童，治療應(yīng)加入支氣管擴(kuò)張藥或增強(qiáng)現(xiàn)有的噴霧治療 對(duì)所有哮喘患兒給予一種-2激動(dòng)劑噴霧，來減少氣道高反應(yīng)性 有氣道高反應(yīng)性的患兒中控制通氣前使用抗副交感神經(jīng)藥物 可以減少術(shù)后支氣管痙攣發(fā)生,上呼吸道感染,近期有上呼吸道感染的兒童是否進(jìn)行擇期手術(shù) ？,取消手術(shù)的理由,近期上呼吸道感染的兒童與健康兒童相比，在呼吸道不利事件存在高危因素 一個(gè)上呼吸道感染的病人麻醉增加喉痙攣，支氣管痙攣，肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn) 上呼吸道感染的病人氣道反應(yīng)性改變至感染后六周,反對(duì)取消手術(shù)的理由,既然并發(fā)癥的發(fā)生率增加，那么是否取消所有涉及URI患兒的手術(shù)？ 一個(gè)小兒平均每年患URI 67次，平均每次710天，URI后至少

10、7周氣道反應(yīng)性會(huì)增高 這也就是說，一年52周中，平均僅有9周與URI無關(guān) 這意味著沒有多少余地允許取消或重新安排手術(shù) 更有可能，在患兒等待下一次手術(shù)安排期間有可能再次患有URI,接受手術(shù),清鼻涕 干咳 小手術(shù) 非氣管插管,延期手術(shù),年齡38.5，頭疼、過敏，喂養(yǎng)困難，停止玩耍,擇期手術(shù)延期多久？,存在嚴(yán)重癥狀如發(fā)熱（38.4）、不適、排痰性咳、喘鳴或肺部啰音，手術(shù)最好延遲4-6周 存在輕微癥狀如干咳、打噴嚏或輕微鼻充血者，手術(shù)可以在不插管麻醉下如期進(jìn)行。而需要?dú)夤軆?nèi)插管者（尤其1歲），應(yīng)考慮是否有其他危險(xiǎn)因素，如被動(dòng)吸煙、潛在性疾?。ㄏ?、慢性肺病等），最好延遲2-4周,被動(dòng)和主動(dòng)吸煙,被動(dòng)吸

11、煙以及年齡大的兒童吸煙是一個(gè)顯著的術(shù)前危險(xiǎn)因素 術(shù)前48小時(shí)停止被動(dòng)或主動(dòng)吸煙可使增加的碳氧血紅蛋白水平能減少到正常水平 因此，我們建議所有吸煙的家長(zhǎng)在他們的孩子手術(shù)前48小時(shí)，當(dāng)孩子在場(chǎng)時(shí)停止吸煙 這也排除了尼古丁對(duì)心血管系統(tǒng)的影響并提高呼吸道纖毛功能 在成人，術(shù)前4-6周停止吸煙提高肺功能，停止（吸煙）超過8周可減少呼吸道不利事件的發(fā)生。這些同樣適用于兒童,心血管系統(tǒng),單純的收縮期雜音在兒童中非常普遍 術(shù)前確定這些（兒童）是否存在先天性心臟病是非常重要的 通常一個(gè)有心臟雜音的兒童生長(zhǎng)發(fā)育良好，能承受普通運(yùn)動(dòng)且無發(fā)紺，將能承受麻醉,兒童心功能不全的癥狀,兒童 他/她會(huì)跑嗎？ 他/她跑起來是否

12、和他/她的兄弟姐妹一樣？ 他要平靜或緩慢些嗎？ 紫紺 他/她會(huì)發(fā)紫嗎？ 在喂養(yǎng)時(shí)？ 當(dāng)他/她哭吵時(shí)？ 他/她喪失意識(shí)了嗎？ 他/她停止玩耍并蹲下？ 嬰兒 他/她喂奶是否需要很長(zhǎng)時(shí)間？ 他/她正常情況下是否易出汗？ 他/她早上是否有眼瞼腫脹？,有心臟雜音患兒的臨床檢查,當(dāng)兒童安靜時(shí)聽診（第二到第四肋間，胸骨邊緣和頂點(diǎn)） 確定心音的強(qiáng)度：第一心音在第二心音之前？比正常更響？重疊？ 確定心雜音的性質(zhì)：收縮雜音，舒張期雜音，收縮期，心雜音會(huì)隨姿勢(shì)改變而改變嗎？大的放射性雜音？觸診嗡嗡聲提示無功能性雜音 測(cè)量四肢血壓 肝脾腫大 左心衰的征兆，呼吸系統(tǒng)癥狀,阻塞性睡眠呼吸暫停,常見于腺樣體扁桃體肥大的病人

13、和/或肥胖病人，由于腺樣體肥大和扁桃體肥大、軟腭增厚導(dǎo)致上氣道狹窄，上氣道容積顯著減小 患兒常有打鼾，和/或窒息、阻塞性呼吸睡眠暫停 術(shù)后OSAS易于惡化，伴發(fā)更多的呼吸暫停和更嚴(yán)重的低氧血癥,白天嗜睡、呼吸暫停事件、睡眠期間出現(xiàn)紫紺、低體重、和/或心肺損傷的跡象暗示他們對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥存在高風(fēng)險(xiǎn) 未治療的、長(zhǎng)期存在的OSAS，能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和/或肺心病 有嚴(yán)重OSA的兒童給予持續(xù)血氧飽和度和呼吸監(jiān)測(cè),肥胖癥,根據(jù)年齡和性別相關(guān)曲線評(píng)估體重指數(shù)（BMI）評(píng)估肥胖的程度 肥胖兒童與正常體重兒童相比，術(shù)前不利事件增加近一倍 肥胖兒童呼吸道高反應(yīng)性、哮喘和呼吸道感染常見 ，功能殘氣量和用力肺活量減

14、少 ，OSAS的發(fā)病率更高 在圍手術(shù)期應(yīng)考慮呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加和OSAS的高發(fā)生率 大多數(shù)藥物按體重給予，應(yīng)考慮使用合適的劑量,糖尿病,90糖尿病患兒表現(xiàn)為I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 麻醉和手術(shù)增加分解代謝激素的分泌、抑制胰島素的分泌，因此糖尿病患兒管理必須避免血糖水平的大的波動(dòng)和維持電解質(zhì)的平衡 在圍手術(shù)期靜脈注射葡萄糖和胰島素提供穩(wěn)定的血糖控制。大多數(shù)患兒需要0.010.2 U/kg.h的胰島素且胰島素的量應(yīng)適應(yīng)患兒的血糖水平,先天性綜合征,先天性綜合征經(jīng)常有其它臟器畸形，特別是與心臟畸形或困難氣道相關(guān) 先天性心臟病相關(guān)的先天性綜合征：Aperts 綜合征 、DiGeorge綜合征、Dow

15、n綜合征（21三體）、Edwards 綜合征（18三體）、Goldenhars綜合征、Marfan綜合征、Meckels綜合征、Pataus綜合征（13三體）、多脾、Rubinsteins綜合征、皮脂腺痣綜合征、TAR綜合征（血小板減少，失半徑綜合征）、VACTERL(椎體、肛門、心臟、氣管、食管、腎、肢體) 綜合征、Williams綜合征,疫苗接種,疫苗接種后可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、發(fā)熱、頭痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有這些能持續(xù)1天至3周 擇期手術(shù)推遲至免疫接種死亡的生物體（百日咳疫苗）或滅活毒素（破傷風(fēng)和白喉類毒素）后至少3天；或減毒生物體（麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎病毒）后至少2周，

16、來減少對(duì)疫苗產(chǎn)生全身反應(yīng)的高峰與手術(shù)的巧合,中藥治療,接受或已接受過草藥制劑在小兒人口中呈一個(gè)顯著并且漸增的比例（在兒童門診手術(shù)中約占16%）。例如在澳大利亞，約29%的患哮喘的兒童根據(jù)他們的狀況接受草藥治療 許多中制劑減少血小板的聚合（如：覆盆子、菠蘿蛋白酶、當(dāng)歸、小白菊、魚油、亞麻籽油、大蒜、姜、銀杏葉提取物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如：甘菊、蒲公英根、當(dāng)歸、七葉樹）,含麻黃堿的藥物,含有麻黃堿的藥物是一種心血管興奮劑，是和腎上腺素能激動(dòng)劑，擴(kuò)張支氣管和減輕體重，增加代謝率 麻黃素能潛在地與吸入麻醉藥相互影響并促發(fā)心律失常 長(zhǎng)期使用麻黃堿的病人，麻黃堿導(dǎo)致術(shù)中可能存在嚴(yán)重的高血壓,風(fēng)險(xiǎn)的

17、高危人群,European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6： 490495,European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6： 490495,四、哪些檢查是必要的？,術(shù)前血紅蛋白檢測(cè),缺乏證據(jù)證明在健康兒童中常規(guī)術(shù)前血液檢驗(yàn)是必要的，這項(xiàng)實(shí)踐仍然普遍存在于一些醫(yī)療中心 常規(guī)的術(shù)前血液檢驗(yàn)在健康兒童中約2.5-10%的異常結(jié)果，最普遍的異常是輕度貧血。輕度貧血不會(huì)改變麻醉管理方法，因此在大多數(shù)情況下沒有必要,貧血,各年齡組小兒血紅蛋白正常低限值 新生兒：140g/L、 1m7歲 ：

18、110g/L 714歲：120g/L 為了提高貧血患兒對(duì)手術(shù)和麻醉的難受性，血紅蛋白應(yīng)在80g/L以上,一般情況下，如果患兒有事先未診斷的貧血，而且為擇期手術(shù)，應(yīng)先進(jìn)行相應(yīng)的檢查并治療，在貧血得到糾正后再行手術(shù)，這樣可以避免不必要的輸血 另一方面，貧血也可能是某種潛在疾病（如腎功能障礙）的表現(xiàn)且已代償。這時(shí)氧合血紅蛋白解離曲線發(fā)生偏移，就象2-3-DPG增加一樣 一般來講，血紅蛋白低于60g/L應(yīng)及時(shí)輸血。但這些患兒對(duì)低血紅蛋白往往有很好的耐受,術(shù)前凝血檢測(cè),凝血功能檢測(cè)是有用的，特別是腺樣體和/或扁桃體手術(shù)的兒童 證據(jù)表明術(shù)前凝血檢測(cè)在檢測(cè)隱匿性出血性疾病或術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)的陽性值非常

19、低 有顯著的病史時(shí)，即使正常的凝血值，也不能完全排除凝血障礙,大的瘀斑、血腫、身體幾個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)瘀斑、不同尋常的出血（如：頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鼻出血，小創(chuàng)傷后的不尋常出血）暗示凝血功能障礙 當(dāng)詢問兒童的凝血史時(shí)，單純的“瘀斑” 在凝血功能正常的兒童中也經(jīng)常出現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治雠c無創(chuàng)監(jiān)測(cè),很少建議術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鲇糜趦和?與動(dòng)脈血?dú)夥治鱿啾?，脈搏血氧飽和度是無創(chuàng)的、成本效益高的、普遍可得的方法，它提供關(guān)于基準(zhǔn)氧和的重要的補(bǔ)充信息 在OSAS的病例中，一個(gè)整夜的記錄對(duì)危險(xiǎn)分級(jí)和術(shù)后監(jiān)護(hù)有效,術(shù)前尿液分析,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行尿液分析的理由是：檢查和治療未預(yù)料到的腎臟疾病和/或尿路感染 收集一個(gè)干凈的、未被污染的標(biāo)本對(duì)兒童來說是非常困難且費(fèi)時(shí)的 術(shù)前尿液分析不能為徹底的臨床評(píng)估增加顯著的信息，因此在大多數(shù)病例中可以被省略,術(shù)前胸片,研