1、1,急性心衰診斷和治療進(jìn)展 2019new,瑞安市人民醫(yī)院 急診科 胡永啟,1,專業(yè)知識(shí),2,2,專業(yè)知識(shí),流行病學(xué)資料 在美國(guó)，急性失代償心衰是65歲以上患者住院的最常見(jiàn)原因，每年約1百萬(wàn)人次住院。約80%首診于急診。 面對(duì)因心衰再住院社會(huì)與醫(yī)療的巨大壓力，醫(yī)學(xué)界必須做出相應(yīng)的反應(yīng)。 關(guān)于指南 2019 ESC首次頒發(fā) 2019、2009、2019 ACC/AHA相繼頒發(fā) 2019 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)首次頒發(fā),概 述,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的常見(jiàn)病因,1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌壞死和（或）損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (

2、4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3. 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血壓危象； (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動(dòng)脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。,4,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的病理生理機(jī)制,急性心肌損傷和壞死 心肌頓抑：在較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全 心肌冬眠：冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，肌細(xì)胞完好 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，CI2.2 L/min.m2 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS興奮致惡性循環(huán) 4.心腎綜合征：心

3、衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果 5.慢性心衰的急性失代償,5,專業(yè)知識(shí),急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制,急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。 急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。,6,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的誘發(fā)因素,(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性 (2)心臟容量超負(fù)荷 (3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥

4、(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(dòng) (5)大手術(shù)后 (6)腎功能減退 (7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速( 室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心 房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快 速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及 嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等,(8)支氣管哮喘發(fā)作 (9)肺栓塞 (10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等 (11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑等 (12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥 (13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀） (14)老年急性舒張功能減退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜鉻細(xì)胞瘤。,7,專業(yè)知識(shí),8,8,專業(yè)知識(shí),9,典型 癥狀,典型 體征,急性心衰 定義201

5、9new,9,專業(yè)知識(shí),10,心力衰竭的描述性術(shù)語(yǔ),10,專業(yè)知識(shí),11,高心輸出量衰竭,高血壓性急性心力衰竭,心力衰竭急性失代償,2019前-急性心力衰竭臨床分類,11,專業(yè)知識(shí),急性心衰的臨床分類2019new,1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代償 （2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （3）高血壓急癥 （4）急性心瓣膜功能障礙 （5）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌病 （6）嚴(yán)重心律失常,根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。,2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量綜合征 （2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征） （3）嚴(yán)重肺動(dòng)

6、脈高壓？ （4）大塊肺栓塞等？,12,專業(yè)知識(shí),13,13,專業(yè)知識(shí),14,急性左心衰的一般臨床特征,14,專業(yè)知識(shí),急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。 （二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。 （三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。,15,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室

7、和輔助檢查,cTnT或cTnI，CK-MB，肌紅蛋白,心肌缺血性改變、心梗，心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型,肺水腫，心影大小，肺部疾病以及氣胸等,了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能，間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。無(wú)創(chuàng)，方便,SPO2可持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，一定程度代替，但不能提供PaCO2和酸堿平衡的信息。,血常規(guī)、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRP,心電圖,胸部X線檢查,超聲心動(dòng)圖,動(dòng)脈血?dú)夥治?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌壞死標(biāo)志物,16,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)

8、診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。 臨床意義： （1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP正常或偏低，幾乎可除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。 （3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。,17,專業(yè)知識(shí),18,充分認(rèn)識(shí)急性心衰臨

9、床表現(xiàn)多變性，最后的診斷取決于所有臨床資料的整合，不以某一項(xiàng)檢測(cè)作為診斷和排除的標(biāo)準(zhǔn)。BNP 和NT-pro-BNP起到錦上添花的作用。 某些特殊情況下，急性心力衰竭的患者BNP 和NT-proBNP 不增高，例如急性二尖瓣返流，閃電式急性肺水腫時(shí)，左心室射血分?jǐn)?shù)正?；虼鷥?shù)募毙孕牧λソ呋颊摺?診斷急性心衰時(shí)需綜合分析能力,18,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的診斷流程,基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）、超聲心動(dòng)圖,考慮肺部疾病或其他疾病,初步診斷（擬診）,BNP/NT-proBNP,明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因,初始治療,

10、有,無(wú),正常,異常,進(jìn)一步治療,19,專業(yè)知識(shí),1、Killp分級(jí)：用于AMI嚴(yán)重性評(píng)價(jià) ，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（1）,專業(yè)知識(shí),肺水腫,PCWP 18mmHg,組 織 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水腫,低血容量,利尿劑 血管擴(kuò)張劑,BP正常：血管擴(kuò)張劑 BP：正性肌力藥、升壓藥,輸液治療,臨床體征、血流動(dòng)力學(xué),急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（2）,2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（3）,3.臨床程度分級(jí)：適用

11、一般的門診和住院患者。,22,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法,（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（B） （二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（B） （2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。（aB） （3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。（aB）,23,專業(yè)知識(shí),24,24,專業(yè)知識(shí),25,25,專業(yè)知識(shí),急性心衰的治

12、療目標(biāo),1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2緩解各種嚴(yán)重癥狀 3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 5保護(hù)重要臟器，防止功能損害。 6降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。,26,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭的處理流程,27,專業(yè)知識(shí),28,28,專業(yè)知識(shí),吸氧-正面影響,保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭。,吸氧-負(fù)面影響,研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。,專業(yè)知識(shí),通常同一時(shí)間用血壓計(jì)袖帶綁扎三肢

13、，每個(gè)1520min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。,四肢交換加壓-正面影響,四肢交換加壓-負(fù)面影響,增加外周阻力，急性后負(fù)荷的加重，急性高血壓、主動(dòng)脈夾層、心原性休克的患者也不能采用這種方法。,專業(yè)知識(shí),31,31,專業(yè)知識(shí),藥物治療（1）,（一）鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?mgIV，擴(kuò)動(dòng)靜脈和減慢心率。 （二）支氣管解痙劑：氨茶堿，不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。 （三）利尿劑：用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。 注意事項(xiàng)：伴低血壓、

14、嚴(yán)重低鉀或酸中毒患者不宜，增加ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。,32,專業(yè)知識(shí),利尿劑的劑量,引起利尿劑抵抗的原因,血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用 容量減少后Na+吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單位肥大 腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 腎灌注減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收,專業(yè)知識(shí),限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 增加利尿劑劑量和/或頻繁給予 聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+螺內(nèi)酯 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 減少ACEI的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACEI 若上述治療措施無(wú)效考慮超濾過(guò)或透析,利尿劑抵抗治療,專業(yè)

15、知識(shí),血管擴(kuò)張藥物（2）,1.硝酸酯類藥物：此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。 2.硝普鈉：用于后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。 3.烏拉地爾：具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用。 4.ACEI類：急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。,36,專業(yè)知識(shí),急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用,37,專業(yè)知識(shí),正性肌力藥物（3）,用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷 1.

16、洋地黃類：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。 2.多巴胺：此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 3.多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。 4.磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。 5.左西孟旦：正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。,38,專業(yè)知識(shí),正性肌力藥的劑量,注： *目前推薦劑量：低血壓病人不建議給予負(fù)荷劑量,研究澄清既往質(zhì)疑,奈西立肽（rhBNP）：2019年，2項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為該藥可能升高患者病死率和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)AS

17、END-HF試驗(yàn)表明，該藥安全，還可能有助于緩解患者急性心衰癥狀（如氣急），澄清了這一質(zhì)疑。 袢利尿劑：曾提示大劑量袢尿劑升高患者心衰和腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)；Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為持續(xù)優(yōu)于間歇靜脈滴注給藥。新發(fā)布的DOSE試驗(yàn)結(jié)果表明，持續(xù)或間歇靜脈滴注的療效和安全性相仿；但大劑量增加暫時(shí)性腎功能改變，未增加臨床事件（死亡、再住院等）。該試驗(yàn)有助于消除上述2項(xiàng)疑問(wèn)。,40,專業(yè)知識(shí),41,研究為藥效添新證,左西孟旦：既往研究表明，這一鈣增敏劑改善心功能同時(shí)不升高患者病死率。新研究還提示，該藥不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；在急性心衰或急重癥心血管病患者中，對(duì)病死率和冠脈事件的影響優(yōu)于多巴酚丁胺或安慰劑。

18、作用機(jī)制：鈣離子增敏作用為主，磷酸二酯酶抑制作用，血管擴(kuò)張作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)較少。 能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)、改善癥狀，而且可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。,41,專業(yè)知識(shí),42,多種藥物相關(guān)研究仍在繼續(xù),CD-NP：CNP和DNP嵌合物，具有CNP的靜脈擴(kuò)張作用和DNP的利鈉利尿作用，可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，正在進(jìn)行初步研究。 松弛素：具有強(qiáng)有力的擴(kuò)血管作用。在急性心衰伴收縮壓升高患者中所作的期試驗(yàn)證實(shí)顯著改善氣急癥狀。目前期試驗(yàn)正在進(jìn)行。 Istaroxime：通過(guò)刺激與心肌細(xì)胞結(jié)合的Na+-K+/ATP酶和升高肌漿網(wǎng)Ca2+/ATP酶2a的活性而產(chǎn)生正性肌力作用，無(wú)不良

19、血流動(dòng)力學(xué)影響。初步研究證實(shí)，該藥可升高收縮壓、減慢心率、改善舒張功能、降低PCWP和改善CI，此作用似優(yōu)于現(xiàn)有正性肌力藥，進(jìn)一步研究正在進(jìn)行。 腺苷受體拮抗劑：已證實(shí)具腎功能保護(hù)和輕度利尿作用。PROTECT期試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，但pivotal期試驗(yàn)終點(diǎn)陰性。臨床價(jià)值有待研究。 其他：腺苷調(diào)節(jié)劑acadesine、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子家族的一種肽類激素基團(tuán)urocortini、心臟肌球蛋白激動(dòng)劑等的研究均在進(jìn)行中。,42,專業(yè)知識(shí),43,43,專業(yè)知識(shí),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,適應(yīng)證： 1.急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正； 2.伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并

20、發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心?。?3.心肌缺血伴頑固性肺水腫。,44,專業(yè)知識(shí),機(jī)械通氣,1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 適用對(duì)象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率25 次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。 2氣道插管和人工機(jī)械通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。,45,專業(yè)知識(shí),血液凈化治療(CRRT),出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用： 1.高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗； 2.低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應(yīng)癥狀如神志

21、障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可； 3.腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。,46,專業(yè)知識(shí),心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO),急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。,外科手術(shù),47,專業(yè)知識(shí),48,48,專業(yè)知識(shí),急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（1-1）,一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療： 1.抗血小板治療 2.抗凝治療 3.改善心肌供血和減少心肌耗氧的治

22、療 4.他汀類藥物治療。 5.對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑。,49,專業(yè)知識(shí),急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（1-2）,6.對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。 7.合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。 8.除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。,50,專業(yè)知識(shí),急性心衰的基礎(chǔ)疾病處

23、理（2）,二、高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn):血壓高（180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X線正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕，可在2448 h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。,51,專業(yè)知識(shí),急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（3-1）,三、心瓣膜病所致的急性心衰 對(duì)于此類患者

24、早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。,52,專業(yè)知識(shí),急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（3-2）,三、心瓣膜病所致的急性心衰 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考

25、慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。,53,專業(yè)知識(shí),急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（4）,四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰 1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。 2.藥物應(yīng)用： 糖皮質(zhì)激素可短期用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。 維生素C靜滴保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。 由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。 3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。,54,專業(yè)知識(shí),55

26、,55,專業(yè)知識(shí),急性心衰合并癥的處理（1-1）,一、腎功能衰竭 1.早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物 2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。,56,專業(yè)知識(shí),急性心衰合并癥的處理（1-2）,3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。 4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。 5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。,57,專業(yè)知識(shí),急性心衰合并癥的處理（2）,二、肺部

27、疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。,58,專業(yè)知識(shí),急性心衰合并癥的處理（3-1）,三、心律失常 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律； (C) 病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律; (aC) 普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)。(A) 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注;(B),59,專業(yè)知識(shí),急性心衰合并癥的處理（3-2）

28、,三、心律失常 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020 min）胺碘酮150300 mg ，目的是減慢心率。(B) 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形性或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150 mg（10 min）后靜脈滴注1 mg/min6 h，繼以0.5 mg/min18 h。(C) 利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大。(bC) 心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。(A),60,專業(yè)知識(shí),急性右心衰的治療（1）,（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1擴(kuò)容治療 2. 禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)

29、張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓 3如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療,61,專業(yè)知識(shí),急性右心衰的治療（2）,（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?2吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧68 L/min。 3溶栓治療 4經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。,62,專業(yè)知識(shí),急性右心衰的治療（3）,（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。,63,專業(yè)知識(shí),64,64,專業(yè)知識(shí),急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理（1）,一、根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理 晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/ NT-proBNP下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。,65,專業(yè)知識(shí),