1、呼吸衰竭的診斷與處理,.,2,要點(diǎn),呼吸衰竭的定義、分類 呼吸衰竭的病因與病理生理 呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與評(píng)估 治療原則： 病因治療 氧療、機(jī)械通氣與藥物選擇,.,3,病例,男性患者，72歲，吸煙近50年，慢性肺部疾病 既往無系統(tǒng)治療 進(jìn)行性呼吸困難加重4小時(shí)，急診入院 體查： 清醒，煩躁不安，出汗 唇甲發(fā)紺，呼吸加快 R：32 bpm 明顯動(dòng)用輔助呼吸肌 可聞及明顯的呼氣相哮鳴音,.,4,初步的評(píng)估與處理？,通過什么檢查來評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？,.,5,呼吸衰竭的定義,肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊亂及代謝障

2、礙 臨床綜合征 海平面、靜息、吸空氣 PaO260mmHg（8.0kPa） 或伴PaCO250mmHg（6.67kPa）,.,6,血?dú)夥治?I型 PaO260mmHg；PaCO2正?；蚪档?II型 PaO260mmHg；PaCO250mmHg 呼吸功能障礙 換氣功能障礙：氧合功能衰竭 通氣功能障礙：泵功能衰竭,呼吸衰竭的定義,.,7,呼吸衰竭的病因,按引起不同類型的呼衰 引起I型/II型呼衰的原因 按基礎(chǔ)疾病分： 氣道阻塞性病變 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓與胸膜病變 神經(jīng)肌肉疾病,.,8,須注意常見病因,基礎(chǔ)疾病：臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性 COPD急性加重：I / II 型 肺部感染：肺炎 I 型；

3、合并COPD II型 ARDS：I型；晚期 II 型 顱腦損傷：II 型 失代償性心功能不全：I 型；II型？（肺部病變）,.,9,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔（吸入氧濃度低）,.,10,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔（吸入氧濃度低）,.,11,引起低通氣的原因,.,12,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔（吸入氧濃度低）,.,13,通氣血流的匹配,.,14,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)

4、-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔（吸入氧濃度低）,.,15,分流,.,16,.,17,分流的原因,肺內(nèi) 肺炎 肺水腫 肺不張 肺泡萎陷 肺出血或肺挫傷,心內(nèi) 任何原因引起的右向左分流 Fallots，Eisenmenger, 肺動(dòng)脈高壓伴卵圓孔開放,.,18,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔（吸入氧濃度低）,.,19,死腔,.,20,死腔增加的原因,低血容量 低心輸出量 肺栓塞 局部氣道壓力升高 因潮氣量或頻率加快導(dǎo)致的短暫的補(bǔ)償反應(yīng),.,21,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙

5、 高海拔（吸入氧濃度低）,.,22,彌散功能障礙,彌散面積減少 肺泡毛細(xì)血管膜增厚 血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間太短 肺毛細(xì)血管彌散血量減少,.,23,高碳酸血癥的原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 氣道疾病 胸廓疾病,.,24,CO2排出,主要取決于有效肺泡通氣量 VA=RR（VTVD） 解剖死腔恒定 生理死腔取決于V/Q,.,25,高碳酸血癥的病理生理,有效肺泡通氣量下降 潮氣量減少 死腔增加 呼吸頻率降低 機(jī)體對(duì)PaCO2 升高的敏感性下降,.,26,呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),缺氧引起的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、血液 泌尿各系統(tǒng) 二氧化碳潴留引起的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、血液、

6、泌尿等 酸中毒,.,27,初步的評(píng)估與處理,通過什么檢查來評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？,.,28,評(píng)估嚴(yán)重程度（一）,臨床表現(xiàn)： 神志狀態(tài)改變 呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)： 鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌動(dòng)用、呼吸增快等 呼吸減慢 紫紺 大汗、心動(dòng)過速、高血壓等,.,29,病例,男性患者，72歲，吸煙近50年，慢性肺部疾病 既往無系統(tǒng)治療 進(jìn)行性呼吸困難加重4小時(shí)，急診入院 體查： 清醒，煩躁不安，出汗 唇甲發(fā)紺，呼吸加快 R：32 bpm 明顯動(dòng)用輔助呼吸肌 可聞及明顯的呼氣相哮鳴音,.,30,評(píng)估嚴(yán)重程度（二）,血氧飽和度監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血?dú)夥治?電解質(zhì)、HCT、藥物濃度

7、 X線胸片,.,31,評(píng)估氧合狀態(tài),動(dòng)脈血?dú)夥治?血氧飽和度監(jiān)測(cè) 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差【P（A-a）DO2】 有助判斷：I / II 呼衰 氧合指數(shù)（OI） ：PaO2/FiO2，動(dòng)態(tài)觀察,.,32,初步的評(píng)估與處理,通過什么檢查來評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？,.,33,急性呼吸衰竭的處理原則,改善缺氧 保障氣道通暢與保證通氣 臟器的保護(hù) 針對(duì)病因的治療,.,34,改善缺氧,氧療的目的 供氧的方法 氧療的注意事項(xiàng),.,35,氧療裝置,.,36,氧療的方法,提高吸入氧濃度 注意供氧裝置與患者的需求相匹配 高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng) 高流量與低量的供氧系統(tǒng)

8、,.,37,鼻導(dǎo)管,100% 氧 低流量 0.55.0 L/min 低濃度 FIO2 0.40.5 FiO2 = 0.21+0.04 氧流量（L/min）,.,38,文丘里面罩,100% O2 高流量 吸入濃度變化較大 FIO2 0.240.5,.,39,霧化+供氧面罩,100% O2 可同時(shí)霧化與供氧 流量供應(yīng)與患者需求的匹配 中等流量， FIO2 變化較大,.,40,儲(chǔ)氣面罩,儲(chǔ)氣囊內(nèi)為 100% O2 高濃度 高流量,.,41,復(fù)蘇+單向閥氣囊,100% O2 高流量（ 15 L/min） 可以作為急救復(fù)蘇應(yīng)用 極少與空氣混入,.,42,無創(chuàng)正壓通氣,控制吸氧濃度的輔助通氣 單水平或雙水

9、平壓力支持 鼻罩或面罩 容量或壓力轉(zhuǎn)換 通常用于清醒、合作及有完善氣道保護(hù)能力的患者 對(duì)低氧血癥及高碳酸血癥均有效,.,43,無創(chuàng)通氣相對(duì)禁忌癥,意識(shí)水平下降 氣道保護(hù)能力差 分泌物多 心血管功能不穩(wěn)定 進(jìn)行性呼吸功能惡化 上消化道出血,.,44,CPAP,通過開放部分塌陷肺泡改善分流,.,45,無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置,FIO2 100% 氧合功能障礙 Inspiratory pressure（IPAP）10 cm H2O Expiratory pressure（EPAP）5 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加EPAP的水平 通氣功能障礙 IPAP 10 and EPAP 2 cm H2O

10、以2 cm H2O的幅度增加IPAP的水平,.,46,無創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè),每1530min觀察調(diào)整 監(jiān)測(cè)生命體征、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度與血?dú)?床頭角度為45角 考慮胃腸減壓 如果病情惡化即建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣,.,47,初步的評(píng)估與處理,通過什么檢查來評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么氧療方式？ 首先需要什么藥物治療？,.,48,藥物治療,支氣管舒張劑 2-受體激動(dòng)劑 M-受體阻滯劑（溴化異丙托品） 糖皮質(zhì)激素 茶堿 抗生素,.,49,針對(duì)病因的治療,引起本次呼衰的直接原因與基礎(chǔ)疾病： 感染：肺內(nèi) 全身 COPD急性加重 ARDS 心功能不全 神經(jīng)系統(tǒng)：外傷 神經(jīng)-肌肉 ,.,50,小結(jié),呼吸衰竭的分型： 低氧+/- 二氧化碳潴留 血?dú)夥治觯?I 型 II 型 低氧血癥最常見的病理生理改變： 通氣/血流比例失調(diào) 二氧化碳潴留：肺泡分鐘通