1、一、1、低鈉血癥，許，一、2、低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135毫克/升.低鈉血癥僅代表血清中鈉的濃度，但并不意味著體內(nèi)鈉的總含量降低。低鈉血癥根據(jù)其發(fā)病的先后可分為急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥。前者意味著在48小時(shí)內(nèi)，血清鈉從正常水平降至135毫克/升以下.可能沒(méi)有明顯的水腫。慢性低鈉血癥，常伴有水腫。低鈉血癥的原因有很多，除了假性低鈉血癥，所有這些都表明體內(nèi)的水分含量高于鈉，體液處于稀釋狀態(tài)。正常情況下，如果你多喝水，抗利尿激素的分泌會(huì)減少，腎臟會(huì)排出低滲尿，80%的多余水分會(huì)在4小時(shí)內(nèi)排出。腎臟排出體內(nèi)水分的能力超過(guò)20L/d.因此，在正常情況下，水分不會(huì)滯留在體內(nèi)。低鈉血癥大致可分為假性低

2、鈉血癥和晶體滲透壓降低的低鈉血癥。假性低鈉血癥是指血漿中某些固體物質(zhì)增多，單位體積含水量下降，而鈉只能溶于水，鈉濃度下降。假性低鈉血癥可分為血漿中不溶性物質(zhì)增多和血漿中可溶性物質(zhì)增多。前者對(duì)血漿晶體滲透壓的影響很小，而后者的影響相反。不溶性物質(zhì)在血漿中增加，在高脂血癥和高球蛋白血癥中發(fā)現(xiàn)。血漿中可溶性物質(zhì)增加。例如，在靜脈注射高滲葡萄糖溶液和靜脈輸注甘露醇溶液后，由于晶體滲透壓的增加，水從細(xì)胞轉(zhuǎn)移到細(xì)胞，血液被稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致假性低鈉血癥。此時(shí)，血漿為高滲，但血清鈉濃度下降。當(dāng)血糖增加5毫克/升時(shí)，血清鈉減少13.0毫克/升.假性低鈉血癥不會(huì)降低血鈉的程度，因此不會(huì)有低鈉血癥的臨床表現(xiàn)。晶體滲透壓降

3、低的低鈉血癥有三個(gè)條件：正常細(xì)胞外液量，減少和增加。a，8，(1)細(xì)胞外液的量是正常的，這主要是由于過(guò)量攝入水，腎功能異?；騼烧叨加?。常見(jiàn)疾病包括：精神煩渴、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、特發(fā)性低鈉血癥或病理細(xì)胞綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能不全、利尿劑應(yīng)用等。a，9，1)突然大量飲水引起的精神煩渴，超出正常腎臟的排泄能力，使血漿稀釋?zhuān)獫{的體積和含水量增加。正常腎臟的排泄量為每分鐘20毫升。a，10，2)抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，SIADH是由于內(nèi)源性ADH或ADH樣物質(zhì)的持續(xù)分泌，從而引起水和鈉的異常代謝。主要是由于水潴留和尿鈉排泄增加。診斷指示器：1。低血鈉和低血漿滲透壓；2尿液滲透壓升高不適當(dāng)，經(jīng)

4、常超過(guò)300；高尿鈉，通常大于20；4.無(wú)水腫或細(xì)胞外液量減少；5.腎臟、心臟、肝臟、腎上腺和甲狀腺功能正常。機(jī)制：抗利尿激素分泌失控增加了腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，導(dǎo)致水排出量減少、血容量增加和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制。尿鈉排泄增加。SIADH的原因很多，如腫瘤、肺病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物、甲狀腺功能減退等。a，12，3)特發(fā)性低鈉血癥是指在不損害腎臟利尿功能的情況下發(fā)生的低鈉血癥。其發(fā)病機(jī)制可能是下丘腦滲透壓受體細(xì)胞的重新調(diào)節(jié)，從而降低滲透壓，導(dǎo)致低滲血漿和低鈉血癥。血清鈉下降不明顯。無(wú)低鈉血癥。a，13，2，低鈉血癥是由于細(xì)胞外液減少，腎內(nèi)或腎外含電解質(zhì)的液體流失，以及無(wú)電解

5、質(zhì)液體的補(bǔ)充引起的。a，14，3，低鈉血癥伴有細(xì)胞外液量增加，表明水的增加超過(guò)了鈉的增加。水和鈉在體內(nèi)的穩(wěn)定性受到影響。大多數(shù)患者都有水腫的臨床表現(xiàn)。最常見(jiàn)的原因是心臟衰竭，李臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。隨著血鈉的降低，細(xì)胞外液的晶體滲透壓降低，而細(xì)胞內(nèi)液的晶體滲透壓相對(duì)較高。水從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞，引起腦細(xì)胞水腫，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀和體征。在急性低鈉血癥中，由于腦細(xì)胞無(wú)代償作用，水分進(jìn)入更快，臨床癥狀和體征也很?chē)?yán)重。在急性低鈉血癥中，由于腦細(xì)胞無(wú)代謝功能，水分進(jìn)入更快，臨床癥狀和體征也明顯。當(dāng)鈉缺乏糾正過(guò)快時(shí)，可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)脫髓鞘。不可逆轉(zhuǎn)的損害發(fā)生了。急性低鈉血癥的臨

6、床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、虛弱、麻木、抽搐和昏迷。a，19，血清鈉濃度及臨床表現(xiàn)：a，20，體格檢查可發(fā)現(xiàn)肌肉無(wú)力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理反射。低鈉血癥引起的腦病在治療后是可逆的。腦疝和死亡是罕見(jiàn)的。A，21，A，22，A，23，A，24，A，25，治療是否需要糾正取決于血鈉減少的程度和發(fā)病的先后順序。治療的目的是將血漿的滲透壓糾正到正?；蚪咏?，從而使腦細(xì)胞內(nèi)的水分移出，糾正腦細(xì)胞的水腫，同時(shí)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療?；旧嫌袃煞N治療方法：補(bǔ)充鈉鹽和限制水分。a，26，(1)嚴(yán)重低鈉血癥和急性發(fā)作的患者應(yīng)積極補(bǔ)充鈉鹽，并經(jīng)常需要高滲鹽水，因?yàn)槿绻邂c低于120摩爾/升，將持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間

7、，可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成永久性損傷，甚至導(dǎo)致死亡。慢性低鈉血癥患者不應(yīng)過(guò)早糾正。a，27，1，鈉缺乏計(jì)算，鈉缺乏(mmol)=(125-測(cè)得的鈉)體重0.6。因?yàn)楫?dāng)血清鈉高于125時(shí)沒(méi)有臨床癥狀和體征，所以今年不提倡將血清鈉增加130，140。細(xì)胞內(nèi)液體占體重的40%,而細(xì)胞外液體占體重的20%。理論上，測(cè)量血清鈉不能反映體內(nèi)鈉缺乏的情況。a，28，2，糾正低鈉血癥的速度，1)在急性低鈉血癥中，建議每小時(shí)增加血清鈉1.02.0毫摩爾/升，并可糾正至125。a，29，最安全的糾正方法是口服氯化鈉，計(jì)算鈉補(bǔ)充量，將鹽裝入膠囊，分幾次口服，或以3%5%的濃度鼻飼。靜脈補(bǔ)充劑，可用3%氯化鈉溶液。如果

8、術(shù)后輸入大量5%的葡萄糖，大多是高血容量和低血鈉。這時(shí)，加入呋塞米以排出和減少血容量。a，30，例如：體重70公斤，血清鈉為110毫摩爾/升，那么鈉缺乏的量為(125-110) 700.6=630毫摩爾。1克氯化鈉含有17毫摩爾鈉和17毫摩爾氯，因此補(bǔ)充氯化鈉的量為630/17=37克，a，31，2)慢性建議每小時(shí)增加血清鈉0.5毫摩爾/升。如果血鈉被校正到125以上，就沒(méi)有低鈉血癥癥狀，也不必急于很快將其校正到130以上。a，32，(2)不同血容量低鈉血癥的治療，1。正常血容量可給予生理鹽水，因?yàn)樯睇}水中鈉和氯的含量為154摩爾/升/升，高于血清中的含量。例如，如果體重為66公斤，則全身的水總量約為40L。當(dāng)血清鈉濃度為114摩爾/升時(shí)，1L生理鹽水可提供154摩爾鈉。如果這154毫摩爾的鈉分布在40L體液中，多余的水將被排出，低鈉血癥將得到糾正。如果尿液排出，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀，因?yàn)殁浛梢赃M(jìn)入細(xì)胞，取代細(xì)胞中的鈉，它還可以增加血鈉。a，34，2。低鈉血癥和血容量增加通常會(huì)導(dǎo)致水腫和腹水。這種疾病的主要原因是體內(nèi)水分的滯留。這種情況的處理原則是限制水量。如果我們只是補(bǔ)充鈉而不限制水，水的滯留只會(huì)加劇，低鈉血癥不會(huì)得到糾正。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥和頑固性水腫，我們可以嘗試高滲鹽水加袢利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿劑，a，35，(3) ISADH，急性限水，高滲鹽水輸入，袢