1、2011-03,急性上消化道出血急診診治專家共識(shí),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),1,專業(yè)精制,急診科特點(diǎn)-多界面的學(xué)科,人多 開(kāi)放 輕重不一 各種病人 多項(xiàng)技術(shù) 時(shí)間依賴性強(qiáng) ,EMD,消化科,呼吸科,外科,ICU,手術(shù)室,院前急救,保命是我們的第一任務(wù),2,專業(yè)精制,先開(kāi)槍，后瞄準(zhǔn),急診 判斷 處理 診斷 治療,門診 診斷 治療,固定靶射擊與 雙向飛碟,3,專業(yè)精制,上消化道出血概述,急診常見(jiàn)病之一 潛在危險(xiǎn)大 定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見(jiàn)急癥 分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血 常見(jiàn)病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1,4,專

2、業(yè)精制,概述,大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科， 病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診 急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治,5,專業(yè)精制,哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血,急性上消化道出血（或疑似）,以典型癥狀就診的患者，容易診斷 （嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4,6,專業(yè)精制,急診就診病人大出血比例高于門診病人 門脈高壓病人出血更兇猛（6%） 部分沒(méi)有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性潰瘍居多 即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血 ,輕與重我們

3、知道嗎？,大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮,7,專業(yè)精制,他們多長(zhǎng)時(shí)間死亡,即刻 數(shù)分鐘 數(shù)分鐘至小時(shí) 小時(shí)至數(shù)天 數(shù)天至數(shù)月 數(shù)月至數(shù)十月,心源性猝死 窒息 大出血（內(nèi)、外） 重癥感染 腫瘤 免疫病,8,專業(yè)精制,緊急評(píng)估（即刻完成）,患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及 立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇5,9,專業(yè)精制,緊急評(píng)估,對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷 Glassgow評(píng)分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施,意識(shí) 判斷,意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分）,10,專業(yè)精制,急性血色素下降的結(jié)果,昏迷：自我保護(hù)能力的喪失，包括對(duì)氣道的保護(hù),11,專業(yè)精制,緊急評(píng)

4、估,A. 氣道,B. 呼吸,C. 循環(huán),12,專業(yè)精制,急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,13,專業(yè)精制,緊急處置（2分鐘內(nèi)完成）,心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè) 對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開(kāi)放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇 意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量 患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸 意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7,常規(guī)處理,14,專業(yè)精制,急性失血的循環(huán)影響,15,專業(yè)精制,處理原則保證灌注,16,專業(yè)精制,大出血的緊急處置,常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液

5、、人工膠體和血液制品,液體復(fù)蘇,17,專業(yè)精制,大出血的緊急處置,藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段,病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者,靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17,病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16,上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí),血管加壓素抗生素14，18，19,以上基礎(chǔ)上聯(lián)用,明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案,初始藥物治療,18,專業(yè)精制,大出血的緊急處置,常用藥物,生長(zhǎng)抑素及其類似物,抑酸藥物,血管加壓素及其類似物,抗菌藥物,止血藥物,初始藥物治療,減少血流 促進(jìn)凝血,控制損害 促進(jìn)凝血,減少血流,促進(jìn)凝血,19,專業(yè)精

6、制,大出血的緊急處置,生長(zhǎng)抑素14肽,減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌,作用 機(jī)制,肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21 急性非靜脈曲張出血的治療9,臨床 應(yīng)用,20,專業(yè)精制,大出血的緊急處置,A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23 C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24 D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率 E. 對(duì)于高危患者，選用高劑量生長(zhǎng)抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23,特點(diǎn),生

7、長(zhǎng)抑素,21,專業(yè)精制,大出血的緊急處置,生長(zhǎng)抑素用法,用法,22,專業(yè)精制,大出血的緊急處置,生長(zhǎng)抑素類似物,23,專業(yè)精制,血管加壓素及其類似物,包括垂體后葉素 血管加壓素 特利加壓素,24,專業(yè)精制,抑酸藥物,PPI針劑 埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h 奧美拉唑: 80mg bolus 80mg/h 泮妥拉唑 蘭索拉唑 雷貝拉唑 H2RA 雷尼替丁 法莫替丁等,提高胃腸道內(nèi)pH值 促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解 促進(jìn)病變部位愈合,25,專業(yè)精制,緊急處理中的其他藥物,抗菌藥物 喹諾酮類抗菌素 對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素 止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推

8、薦作為一線藥物使用,26,專業(yè)精制,急性上消化道大出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,27,專業(yè)精制,二次評(píng)估病因評(píng)估,在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開(kāi)始進(jìn)行二次評(píng)估全面評(píng)估,病史 詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷 全面查體 重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲,28,專業(yè)精制,二次評(píng)估,病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來(lái)判斷失血量，休

9、克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),注：休克指數(shù)=心率/收縮壓,29,專業(yè)精制,二次評(píng)估,是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血,嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高,補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,胃管抽出物有較多新鮮血,1,2,3,4,5,30,專業(yè)精制,二次評(píng)估,出血預(yù)后的評(píng)估,31,專業(yè)精制,急

10、性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,32,專業(yè)精制,藥物治療,33,專業(yè)精制,內(nèi)鏡,內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參加消化專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19,34,專業(yè)精制,急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,緊急處置,二次評(píng)估,藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療,35,專業(yè)精制,治療后再次評(píng)估,經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注

11、而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,36,專業(yè)精制,急性上消化道出血急診診治流程 小結(jié),37,專業(yè)精制,參考文獻(xiàn),1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47. 2.Alkhatib, A.A. and F.A. Elkhatib, Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Among Early

12、 and Late Elderly Patients. Dig Dis Sci, 2010. 3.Alkhatib, A.A., et al., Acute upper gastrointestinal bleeding in elderly people: presentations, endoscopic findings, and outcomes. J Am Geriatr Soc, 2010. 58(1): p. 182-5. 4.Eisen, G.M., et al., An annotated algorithmic approach to upper gastrointesti

13、nal bleeding. Gastrointest Endosc, 2001. 53(7): p. 853-8. 5.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV1-203. 6.Cappell, M.S. and D. Friedel, Initial management of acute upper gastrointestinal

14、 bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am, 2008. 92(3): p. 491-509, xi. 7.Chiu, P.W. and J.J. Sung, Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol, 2010. 26(5): p. 425-8. 8.中華內(nèi)科雜志編委會(huì), 中華消化雜志編委會(huì),中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì)., 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(

15、2009,杭州). 中華內(nèi)科雜志, 2009. 48(10): p. 891-894. 9.Barkun, A.N., et al., International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2010. 152(2): p. 101-13. 10.Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut, 20

16、02. 51 Suppl 4: p. iv1-6. 11.Hearnshaw, S.A., et al., Outcomes following early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32(2): p. 215-24. 12.Garcia-Tsao, G., et al., Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhag

17、e in cirrhosis. Hepatology, 2007. 46(3): p. 922-38. 13.中華內(nèi)科雜志編輯部, 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案). 中華內(nèi)科雜志, 2006. 45(6): p. 524-526. 14.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì), 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí). 中華肝臟病雜志, 2008. 16(8): p. 564-570. 15.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì), 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007). 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007. 27(8): p. 581-587. 16.Seo, Y.S.,

18、et al., Clinical features and treatment outcomes of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Korean Med Sci, 2008. 23(4): p. 635-43. 17.Leontiadis, G.I. and C.W. Howden, The role of proton pump inhibitors in the management of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin N

19、orth Am, 2009. 38(2): p. 199-213. 18.Adler, D.G., et al., ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc, 2004. 60(4): p. 497-504. 19.中華外科學(xué)會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組, 肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識(shí). 外科理論與實(shí)踐, 2009. 14(1): p. 79-81. 20.Moitinho, E., et al., Multicenter randomi

20、zed controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol, 2001. 35(6): p. 712-8. 21.Yang, J.F., et al., Effect of somatostatin versus octreotide on portal haemodynamics in patients with cirrhosis and portal hypertension. Eur J Gastroen

21、terol Hepatol, 2005. 17(1): p. 53-7. 22.Gotzsche, P.C. and A. Hrobjartsson, Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): p. CD000193. 23.Villanueva, C., et al., Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitor

22、ing during acute variceal bleeding. Gastroenterology, 2001. 121(1): p. 110-7. 24.Cappell, M.S., Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010. 7(4): p. 214-29. 25.Fortune, B.E., et al., Vapreotide: a somatostatin analog for the treatment of acut

23、e variceal bleeding. Expert Opin Pharmacother, 2009. 10(14): p. 2337-42. 26.Sreedharan, A., et al., Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 2010. 7: p. CD005415. 27.Yachimski, P.S., et al., Proton pump in

24、hibitors for prophylaxis of nosocomial upper gastrointestinal tract bleeding: effect of standardized guidelines on prescribing practice. Arch Intern Med, 2010. 170(9): p. 779-83.,38,專業(yè)精制,參考文獻(xiàn),28.Andriulli, A., et al., Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulc

25、ers: a series of meta-analyses. Am J Gastroenterol, 2005. 100(1): p. 207-19. 29.Barkun, A.N., et al., Cost effectiveness of high-dose intravenous esomeprazole for peptic ulcer bleeding. Pharmacoeconomics, 2010. 28(3): p. 217-30. 30.Baker, D.E., Peptic ulcer bleeding following therapeutic endoscopy:

26、a new indication for intravenous esomeprazole. Rev Gastroenterol Disord, 2009. 9(4): p. E111-8. 31.Sung, J.J., et al., Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med, 2009. 150(7): p. 455-64. 32.Thomson, A.B., Intravenous esomeprazole f

27、or prevention of recurrent peptic ulcer bleeding. Curr Gastroenterol Rep, 2009. 11(5): p. 339-41. 33.Simon-Rudler, M., et al., Continuous infusion of high-dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding: a retrospective study. Aliment

28、Pharmacol Ther, 2007. 25(8): p. 949-54. 34.Netzer, P. and W. Inauen, Continuous infusion or repeated intravenous bolus injection of high-dose omeprazole in patients at high risk of rebleeding from peptic ulcers? Am J Gastroenterol, 2006. 101(12): p. 2888-9; author reply 2889. 35.Wu, L.C., et al., Hi

29、gh-dose vs low-dose proton pump inhibitors for upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World J Gastroenterol, 2010. 16(20): p. 2558-65. 36.Soderlund, C., Vasopressin and glypressin in upper gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol Suppl, 1987. 137: p. 50-5. 37.Elzouki, A.N., et al.

30、, Terlipressin-induced severe left and right ventricular dysfunction in patient presented with upper gastrointestinal bleeding: case report and literature review. Am J Emerg Med, 2010. 28(4): p. 540 e1-6. 38.Bernard, B., et al., Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in ci

31、rrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology, 1999. 29(6): p. 1655-61. 39.Rockall, T.A., et al., Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut, 1996. 38(3): p. 316-21. 40.Chen, I.C., et al., Risk scoring systems to predict need for clinical inter

32、vention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Am J Emerg Med, 2007. 25(7): p. 774-9. 41.Stanley, A.J., et al., Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet, 2009. 373(9657)

33、: p. 42-7. 42.Soga, K., et al., MELD score, child-pugh score, and decreased albumin as risk factors for gastric variceal bleeding. Hepatogastroenterology, 2009. 56(94-95): p. 1552-6. 43.Benedeto-Stojanov, D., et al., The model for the end-stage liver disease and Child-Pugh score in predicting progno

34、sis in patients with liver cirrhosis and esophageal variceal bleeding. Vojnosanit Pregl, 2009. 66(9): p. 724-8. 44.Pasquale, M.D. and F.B. Cerra, Sengstaken-Blakemore tube placement. Use of balloon tamponade to control bleeding varices. Crit Care Clin, 1992. 8(4): p. 743-53. 45.Minocha, A. and R.J. Richards, Sengstaken-Blakemore tube for control of massive bleeding from gastric varices in hiatal hernia. J Clin Gastroenterol, 1992. 14(1): p. 36-8. 46.Feneyrou, B., et al., Initial control of bleeding from esophageal varices with the Sengstaken-Blakemore tube. Experience in 82