1、甲狀旁腺功能減退癥護(hù)理查房,劉栗君,主要內(nèi)容,患者病史 專科基礎(chǔ)知識 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 討論,基本資料,床號：13 姓名：鄒海蕓 性別：女 年齡：16歲 婚姻：未婚 住院號：383458 入院時間：2014年9月1日,現(xiàn)病史,患者主因“智力下降、行走不穩(wěn)10+年，加伴呼吸困難2+天” 患者入院前2+天，出現(xiàn)呼吸困難，張口呼吸，行走不穩(wěn)加重，自覺全是乏力，伴頭暈，站立行走困難。急診收入神經(jīng)內(nèi)科后轉(zhuǎn)入重癥ICU.于9月2日以“甲狀旁腺功能減退”轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。患者呈昏睡狀，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏,深靜脈置管、保留胃管、尿管均通暢，固定好，T:36.0 P:106次

2、/分 R:20次/分 BP:110/66mmHg SPO2:98%,入院診斷,線粒體腦肌病 甲狀旁腺功能減退癥 呼吸衰竭 胸腔積液 補(bǔ)充診斷：肺部感染 電解質(zhì)紊亂（高磷、低鈣）,相關(guān)檢查,入院時T:36.0 P:120次/分 R:14次/分 BP:90/60mmHg SPO2:78% 輔助檢查如下：9月1日：甲狀旁腺素2.53pg/ml 電解質(zhì)：血鈣1.1mmol/L(2.25-2.75),血磷2.91mmol/L(0.971.61)，鎂0.68mmol/L(0.7-1.1D),鈉145.7mmol/L(135-145)。 肝功：谷酰轉(zhuǎn)肽酶60.6U/L(32),谷草轉(zhuǎn)氨酶105.3U/L(3

3、5)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶95.8U/L(35),堿性磷酸酶152.5U/L(42-141),白蛋白39.2G/L(35-55),相關(guān)檢查,頭顱、胸部CT:雙側(cè)側(cè)腦室、基底節(jié)區(qū)、丘腦多發(fā)鈣化，雙肺透光度減低云絮狀密度增高影雙側(cè)胸腔及右側(cè)葉間隙積液，心影增大膜增厚。,相關(guān)檢查,9月2日 電解質(zhì)：血鈣1.88mmol/L,血磷：1.91mmol/L 9月3日 血常規(guī)：白細(xì)胞12.1*109/L,紅細(xì)胞3.93*1012/L,血紅蛋白102g/L.電解質(zhì)：血鈣1.56mmol/L,血鉀：3.49mmol/L 9月3日16:28電解質(zhì)：血鈣1.94mmol/L,相關(guān)檢查,9月3日16:28電解質(zhì)：血鈣1.94m

4、mol/L 9月4日15:41電解質(zhì)：血鈣2.16mmol/L 9月4日18:39電解質(zhì)：血鈣1.76mmol/L.肝功：谷酰轉(zhuǎn)肽酶69.7U/L,谷草轉(zhuǎn)氨609.4U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1006U/L,堿性磷酸酶166.4U/L,白蛋白32G/L 9月5日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶78.6U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶529.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶950.3U/L,堿性磷酸酶186.5U/L,白蛋白34.3G/L .血氣提示代堿PH:7.557 補(bǔ)充診斷：肝功異常,相關(guān)檢查,9月6日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.3U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶383.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶784.2U/L,堿性磷酸酶182.2U/L,白蛋白34G/L .血

5、氣提示代堿PH:7.449 電解質(zhì)：血鈣1.83mmol/L,血磷2.07mmol/L 9月7日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶79.1U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶273.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.7U/L,堿性磷酸酶179.7U/L .血氣提示代堿PH:7.44 電解質(zhì)：血鈣1.69mmol/L,血磷2.04mmol/L(0.971.61),相關(guān)檢查,9月8日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶78.1U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶197.5U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶472.6U/L,堿性磷酸酶165.3U/L,白蛋白34G/L .血氣提示代堿PH:7.449 電解質(zhì)：血鈣1.83mmol/L,血磷2.03mmol/L9月9日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.5U/

6、L,谷草轉(zhuǎn)氨酶137.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶347.6U/L,堿性磷酸酶169.4U/L,白蛋白34G/L . 電解質(zhì)：血鈣1.92mmol/L 9月10日電解質(zhì)：血鈣1.78mmol/L,血磷2.04mmol/L,治療,口服藥： 維D鈣咀嚼片0.75g/PO q6h(10/9改為q4h) 靜脈： 0.9%NS100ML+注射用頭孢西丁2g/ivgtt q8h 0.9%NS100ML+葡萄糖酸鈣注射液2g/ivgtt qd 0.9%NS250ML+注射用門冬氨酸鉀鎂2g/ivgtt qd 輔酶Q10氯化鈉注射液250ML/ivgtt qd,治療,5%GS250ML+維生素c注射液4g+維生素B6

7、注射液0.2g/ivgtt qd 甲鈷胺注射液0.5mg/ iv bid 甘露醇注射液25g/iv bid 5%GS250ML+注射液復(fù)方甘草甜素160mg/ivgtt qd 5%GS250ML+注射液復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg/ivgtt qd 維生素B1注射液 0.1g/im qd,護(hù)理,一級護(hù)理，病危(11/9病重) 鼻飼流質(zhì)飲食3/9改為流質(zhì)飲食，11/9改為軟質(zhì)飲食 床旁心電、血氧飽和度監(jiān)測 面罩吸氧5L/MIN(4/9持續(xù)低流量氧氣吸入) 持續(xù)電動防壓瘡護(hù)理，q2h協(xié)助翻身，建立翻身卡 監(jiān)測血糖q0.5-4h視血糖情況調(diào)整監(jiān)測時間 會陰護(hù)理bid(3/9) 口腔護(hù)理bid(11/

8、9) 深靜脈置管護(hù)理（11/9）,甲狀旁腺的解剖,甲狀旁腺激素的作用,PTH,將骨和骨細(xì)胞間骨液中的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至血,刺激破骨細(xì)胞活動增強(qiáng)，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血,快速效應(yīng),延緩效應(yīng),促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羥化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促進(jìn)腸道吸收鈣磷,血鈣 血磷,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH缺乏,甲狀旁腺功能減退癥,概 述,甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指PTH分泌過少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。,概 述,PTH 合成 釋

9、放 與靶器官受體結(jié)合 最后發(fā)生生理效應(yīng) 甲旁減的病因：PTH生成減少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障礙 臨床主要特點：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作 低鈣血癥、高磷血癥,任何環(huán)節(jié)障礙,甲旁減,分 類,繼發(fā)性甲旁減 特發(fā)性甲旁減 低血鎂性甲旁減 新生兒甲旁減 假性甲旁減 假-假性甲旁減 假性特發(fā)性甲旁減,PTH作用障礙,PTH生成減少,PTH分泌受到抑制,PTH結(jié)構(gòu)異常無活性,病 因,一、繼發(fā)性甲旁減 1.甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷 2.甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療引起 二、特發(fā)性甲旁減 1/3可能與自身免疫有關(guān)：血中檢出甲狀旁腺抗體，可伴腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體，還可伴其他自身免疫性

10、疾病,病 因,三、低血鎂性甲旁減 鎂離子為PTH釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測不出，低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用可逆的甲旁減 四、新生兒甲旁減 因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。,病 因,五、假性甲旁減 六、假-假性甲旁減 七、假性特發(fā)性甲旁減,病理生理,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH缺乏,病理生理,神經(jīng)肌肉興奮性,白內(nèi)障,手足搐搦 驚 厥,神經(jīng)肌肉興奮性,影響兒童智力體格發(fā)育,皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變,基底神經(jīng)節(jié)鈣化,低血鈣

11、高血磷,臨床表現(xiàn),甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時間以及下降速度 一、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痙攣手足搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴 面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+） 束臂加壓試驗（Trousseau征）（+）,Chvostek征用：叩診槌或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前23cm 處，引起嘴角抽搐為陽性反應(yīng)。嘴角抽搐分為1+4+。1+是僅可察覺的嘴角抽動，2+是明顯的嘴角抽搐，3+是面肌見輕微抽搐，4+是面肌明顯抽搐。甲狀旁腺功能減退可以誘發(fā)Chvostek征。 Trousseau征也稱陶瑟征，即用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓與舒張壓之間持續(xù)3分鐘,也可

12、用手用力壓迫上臂靜脈，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。陽性可能是堿中毒,低鎂血癥,低鉀血癥,低鈣血癥或者高鉀血癥。 正常值：捆縛充氣臂帶與測量血壓的方法相同。充氣加壓至收縮壓與舒張壓之間。多數(shù)要求持續(xù)3min，亦有要求達(dá)5min 者，若不誘發(fā)出手足搐搦則為陰性反應(yīng)。 異常結(jié)果：若誘發(fā)出手足搐搦則為陽性反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),二、神經(jīng)、精神癥狀 驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發(fā)作 長期慢性低血鈣椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動、手足徐動、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等） 少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫 自主神經(jīng)功能紊亂多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣 精神癥狀神經(jīng)衰弱、多夢、煩躁、易激動

13、、抑郁或精神病,臨床表現(xiàn),三、外胚層組織營養(yǎng)變性 白內(nèi)障（50%） 牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變 皮膚干燥脫屑、指甲出現(xiàn)縱嵴、眉毛稀少、毛發(fā)粗干易脫落，偶見斑禿或全禿，白色念珠菌感染可見于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison?。?臨床表現(xiàn),其他 轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），也可見于頂葉、額葉等處頭顱X線或腦CT檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均可發(fā)現(xiàn)鈣化 心電圖QT時間延長，主要為ST段延長伴異常T波 腦電圖癲癇樣波,實驗室檢查,一、PTH生成減少或分泌受抑制 血清總鈣2.2mmol/L低血鈣 有癥狀血清總鈣1.88mmol/L，

14、游離鈣0.95mmol/L. 血磷或正常 血PTH或正常 血鎂（一般0.5mmol/L） 堿性磷酸酶正常 二、PTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常 血PTH ,診 斷,有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史 面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗陽性異常結(jié)果： 血鈣（常2mmol/L） 血PTH 或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加 PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或特發(fā)性甲旁減）,治 療,一、發(fā)急性低鈣血癥的治療 發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發(fā)作時立即緩慢靜注 10%葡萄糖酸鈣10-20ml，1-2小時后可重復(fù)注射，每日可1-3次。可輔以地西泮或苯妥英鈉肌注，迅速控制搐搦和痙攣。,治 療,二、間歇期

15、處理 甲旁減時，血鈣在2.35mmol/L時，即可出現(xiàn)明顯高尿鈣。 治療目標(biāo)：減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范圍，將血清鈣保持在2.132.25mmol/L之間，既可防止手足搐搦發(fā)作，又可使尿鈣不至于過高，避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積、腎功能減退，并可防止維生素D中毒。,治 療,1.鈣劑 輕癥僅高鈣低磷飲食，長期口服鈣劑，就能控制癥狀，保持血鈣接近正常水平。一般不需降低血磷的藥物。 2.維生素D及其衍生物 重癥加用維生素D制劑維生素D3 3萬U-10萬U/d; 1-（OH）-D3 1-4ug/d; 1，25-（OH）2D3 0.25-1.5ug/d. 維生素D停藥后作用消失需2周4月 活

16、性維生素D停藥后35天作用即消失,治 療,3.補(bǔ)鎂 低鎂血癥者立即將25%硫酸鎂1020ml加入5%G-S中ivgtt，低鎂血癥糾正后，低鈣血癥也隨之好轉(zhuǎn)。 門冬氨酸鉀鎂20-30ml,tid,po 4.甲狀旁腺移植 對藥物治療無效或已發(fā)生各種并發(fā)癥的患者可考慮同種異體甲狀旁腺移植。,護(hù)理問題,電解質(zhì)紊亂 與低鈣、高磷有關(guān) 頭疼、球結(jié)膜水腫 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 有受傷的危險 與低鈣致手足搐搦有關(guān) 有缺氧的危險 與低鈣致喉肌痙攣有關(guān) 知識缺乏 缺乏疾病保健和用藥知識 潛在并發(fā)癥 呼吸困難或窒息、手足抽搐等,電解質(zhì)紊亂：,相關(guān)因素：與低鈣、高磷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：糾正低鈣、高磷 護(hù)理評價：低鈣、高磷恢復(fù)

17、正常 護(hù)理措施：1.給予高鈣低磷飲食，適當(dāng)限制肉類乳制品攝入。 2.遵遺囑治療和用藥.,頭疼、球結(jié)膜水腫,相關(guān)因素 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 頭疼、球結(jié)膜水腫緩解 護(hù)理評價 頭疼、球結(jié)膜水腫好轉(zhuǎn) 護(hù)理措施1.急性期臥床休息，幫助病人采取頭高腳低位. 2.為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免吵鬧；遵醫(yī)囑用藥。,有受傷、缺氧的危險,相關(guān)因素 與低鈣致手足搐搦、喉肌痙攣有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 降低受傷、缺氧的危險 護(hù)理評價 無手足搐搦、喉肌痙攣發(fā)生。 護(hù)理措施 1.出現(xiàn)抽搐時應(yīng)立即予以平臥，頭偏向一側(cè)，迅速用開口器或者舌鉗以防止舌咬傷和舌后墜。絕對臥床休息，床旁守護(hù)，加床欄,防抓傷擦傷，備吸痰噐 2.及時吸痰、吸氧，保持呼吸道暢通，建立靜脈通道。 3.心電監(jiān)護(hù)，沒15min巡視一次并囑咐家屬陪伴，密切監(jiān)測患者心率，血壓。神志、精神狀態(tài)的改變，及時記錄24h出入量，及時正確采集送檢血標(biāo)本。,知識缺乏,相關(guān)因素： 缺乏疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理