1、2014中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）解讀,帕金森病(Parkinsons Disease),常見(jiàn)中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺(jué)減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征 65歲以上人群總體患病率為1.7%，并隨年齡增長(zhǎng)而升高,中國(guó)PD指南背景,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在2006年和2009年分別制定第一、二版帕金森病治療指南，對(duì)規(guī)范和優(yōu)化我國(guó)帕金森病的治療行為和提高治療效果均起到了重要作用 近5來(lái)，國(guó)

2、內(nèi)外在該治療領(lǐng)域有了一些治療理念的更新和治療方法的進(jìn)步。為更好地適應(yīng)其發(fā)展及更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，學(xué)組現(xiàn)對(duì)中國(guó)帕金森病治療指南第二版進(jìn)行必要的修改和更新,指南更新點(diǎn),棄用以年齡劃分選擇藥物治療的理念，取早發(fā)型和晚發(fā)型 疾病嚴(yán)重程度分為早期和中晚期 改善癥狀，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)工作能力和社會(huì)功能為治療目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)疾病修飾治療，費(fèi)棄最小劑量用藥原則，重視不同階段藥物敏感性的差異，個(gè)體化治療,具體內(nèi)容,治療原則 藥物治療 手術(shù)治療 心理疏導(dǎo) 心理疏導(dǎo),一、綜合治療,每一例PD患者都可以先后或同時(shí)表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，應(yīng)對(duì)兩類(lèi)癥狀全面綜合治療 藥物、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理 藥物治療為首選

3、，且整個(gè)治療過(guò)程中主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充 只能改善患者癥狀，不能阻止病情發(fā)展，更無(wú)法治愈；治療要立足當(dāng)前，且需要長(zhǎng)期管理，以達(dá)到長(zhǎng)期獲益,二、用藥原則,有效改善癥狀、提高工作能力生活質(zhì)量為目標(biāo) 早期診斷治療可更好改善癥狀，且可能會(huì)達(dá)到延緩疾病進(jìn)展效果 堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用，力求 “盡可能以小劑量達(dá)到滿(mǎn)意臨床效果”，避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(異動(dòng)癥)發(fā)生率 藥物治療(左旋多巴)時(shí)不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征,二、用藥原則,遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn) 不同患者用藥選擇需綜合考慮疾病特點(diǎn)（震顫還是強(qiáng)直少動(dòng)為主）和疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)認(rèn)知障礙、

4、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無(wú)共病、藥物可能的副作用、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素 盡量避免、推遲或減少藥物不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,具體內(nèi)容,治療原則 藥物治療 手術(shù)治療 心理疏導(dǎo) 照料護(hù)理,PD病程分期-HOEHN;小劑量/+ 震顫明顯而其他藥物療效欠佳：苯海索,(一)首選藥物原則,晚發(fā)型或有伴智能減退型患者 首選復(fù)方左旋多巴治療 癥狀加重療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑COMT抑制劑 盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物(苯海索)，尤其針對(duì)老年男性患者，其副作用較多,(一)首選藥物原則,(二)治療藥物-抗膽堿能藥,國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用苯海索(1-2mg,TID) 適用伴有震顫患者，對(duì)無(wú)震顫患者不推薦 =6

5、0歲患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥 狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,(二)治療藥物-金剛烷胺,國(guó)內(nèi)50-100mg，2-3次/d，末次應(yīng)在4pm前服用 對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，并且對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助(C級(jí)證據(jù)) 腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用,(二)治療藥物-復(fù)方左旋多巴,芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴 初始用量為62.5-125mg，2-3次/d，根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿(mǎn)意和不出現(xiàn)副作用，餐前1h或餐后1.5h服藥 早期小劑量(=400mg/d)并不增加異動(dòng)癥發(fā)生 常釋劑起效快；控釋劑維持時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，起效慢、生物利用度低，2種不同劑型轉(zhuǎn)換需注意 活動(dòng)性

6、消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用,(二)治療藥物-DR激動(dòng)劑,非麥角類(lèi)首選，尤其適用于早發(fā)型PD患者初期 長(zhǎng)半衰期能避免對(duì)紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生 從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量至滿(mǎn)意療效而不出現(xiàn)副作用 癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥較左旋多巴低，體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺(jué)、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等）較左旋多巴高,(二)治療藥物-DR激動(dòng)劑,麥角類(lèi)包括溴隱亭/培高利特/二氫麥角隱亭/卡麥角林/麥角乙脲：導(dǎo)致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，目前已經(jīng)停用 非麥角類(lèi)包括普拉克索/羅匹尼羅/吡貝地爾/羅替戈汀/和阿樸嗎啡 吡貝地爾緩釋劑：初始劑量50mg,QD；易產(chǎn)

7、生副反應(yīng)者可改25mg,BID；第2周增至50mg,BID，有效劑量為50mg,TID ；最大劑量250mg/d,(二)治療藥物-DR激動(dòng)劑,普拉克索常釋劑：初始劑量為0.125mg,TID;個(gè)別易產(chǎn)生副反應(yīng)患者則為 1-2次/d;每周增加0.125mg,TID，有效劑量為0.5-0.75mg,TID，最大劑量不超過(guò)4.5mg/d 普拉克索緩釋劑：每日劑量與常釋劑相同，為每日1次服用 劑量轉(zhuǎn)換：吡貝地爾:普拉克索:羅匹尼羅: 溴隱亭:-二氫麥角隱亭=100:1:5:10:60,(二)治療藥物-MAO-B抑制劑,司來(lái)吉蘭(常釋劑和口崩劑)和雷沙吉蘭 司來(lái)吉蘭常規(guī)劑：2.5-5.0mg,BID，早

8、晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠，或與維生素E2000U合用(DATATOP方案)；口崩劑吸收、作用、安全性均好于常釋劑，劑量1.25-2.5mg/d 雷沙吉蘭：1mg,QD,早晨服用 胃潰瘍者慎用，禁與SSRI合用,(二)治療藥物-COMT抑制劑,PD早期首選復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑如恩他卡朋雙多巴片(恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑)治療，可以改善患者癥狀，且有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生 中晚期復(fù)方左旋多巴療效減退時(shí)可添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用 藥物副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等,(二)治療藥物-COMT抑制劑

9、,恩托卡朋：100-200mg/次，服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同，若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復(fù)方左旋多巴次數(shù)，單用無(wú)效 托卡朋：100mg,TID，第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔6h服用，可以單用，最大劑量600mg/d 托卡朋可能會(huì)導(dǎo)致肝功能損害，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥之后的前3個(gè)月,二、中晚期PD治療,中晚期PD，尤其是晚期PD臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素 對(duì)中晚期PD的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是PD中晚期常

10、見(jiàn)的癥狀，調(diào)整藥物種類(lèi)、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效 癥狀波動(dòng)包括劑末惡化、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象 異動(dòng)癥又稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑末惡化 不增加復(fù)方左旋多巴每日總劑量，適當(dāng)增加服藥次數(shù)減少每次服藥劑量(仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提)，或適當(dāng)增加每日總劑量(原有劑量不大)，每次服藥劑量不變?cè)黾臃幋螖?shù) 由常釋劑換用控釋劑以延長(zhǎng)左旋多巴作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，劑量需增加20-30% 避免蛋白飲食影響左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障(餐前1h或餐后

11、1.5h)；調(diào)整蛋白飲食可能有效,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑末惡化 加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑，其中普拉克索、羅匹尼羅(B級(jí))；若已用DR激動(dòng)劑而療效減退可嘗試換用另一DR激動(dòng)劑 加用對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性DA刺激COMT抑制劑(恩托卡朋A級(jí)證據(jù)，托卡朋B級(jí)證據(jù)) 加用MAO-B抑制劑(雷沙吉蘭A/司來(lái)吉蘭) 手術(shù)治療(丘腦底核STN)行DBS可獲益(C),(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-開(kāi)關(guān)現(xiàn)象 處理較為困難 可以選用口服DR激動(dòng)劑 采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯DR激動(dòng)劑（如麥角乙脲等),(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-異動(dòng)癥,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑峰異動(dòng)癥

12、 減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量 若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DR激動(dòng)劑，或加COMT抑制劑 加用金剛烷胺(C級(jí)證據(jù)) 加用非典型抗精神病藥如氯氮平 若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng),(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-雙相異動(dòng)癥(劑初/劑末異動(dòng)癥) 若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥 加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿清除半衰期的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-異動(dòng)癥 微泵持續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時(shí)改善異動(dòng)癥

13、和癥狀波動(dòng)，目前正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果 作用于基底節(jié)非DA能的腺苷A2A受體拮抗劑等治療效果的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展,(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-肌張力障礙 晨起肌張力障礙睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效DR激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑 “開(kāi)”期肌張力障礙處理方法同劑峰異動(dòng)癥 手術(shù)治療方式主要為DBS，可獲裨益,(二)姿勢(shì)平衡障礙的治療,姿勢(shì)平衡障礙是PD患者摔跤最常見(jiàn)原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生 目前缺乏有效治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效 主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可

14、能有益 必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù),(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類(lèi)型 主要包括感覺(jué)障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙 需給予積極相應(yīng)的治療,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-精神障礙,包括抑郁和(或)焦慮、幻覺(jué)、認(rèn)知障礙或癡呆 需要甄別精神障礙是由抗PD病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致 藥物誘發(fā)：依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑 采取以上措施癥狀仍存在，在不明顯加重PD運(yùn)動(dòng)癥狀前提下，可將復(fù)方左旋多巴逐步減量 若藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能為疾病本身導(dǎo)致，要考慮對(duì)癥用藥,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-精神障礙,幻覺(jué)、妄想：氯氮平(作用稍強(qiáng)，1-2%粒細(xì)胞缺

15、乏癥)或喹硫平，需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù) 抑郁、焦慮：SSRI或DR激動(dòng)劑，尤其是普拉克索可改善運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁癥狀 激惹：勞拉西泮和地西泮 認(rèn)知障礙和癡呆：膽堿酯酶抑制劑，如利伐斯明、多奈哌齊及美金剛，利伐斯明證據(jù)較充分,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-自主神經(jīng)功能,包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等 便秘：攝入足夠液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖(10-20g/d)或其他溫和導(dǎo)瀉藥物能改善便秘癥狀，如乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng) 尿頻、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-自主

16、神經(jīng)功能,逼尿肌無(wú)反射者：膽堿能制劑(需慎用，因會(huì)加重運(yùn)動(dòng)癥狀) 尿潴留：間歇性清潔導(dǎo)尿(若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時(shí)可行手術(shù)治療) 體位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療，且療效最佳；也可用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-睡眠障礙,包括失眠(睡眠維持困難/又稱(chēng)睡眠破碎)、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常、白天過(guò)度嗜睡 頻繁覺(jué)醒可能使震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn)，或者由于白天服用的多巴胺能藥物濃度在夜間已耗盡，患者夜間運(yùn)動(dòng)不能而導(dǎo)致翻身困難，或者夜尿增多 若與夜間PD癥狀相關(guān)，加用左旋多巴

17、控釋劑、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-睡眠障礙,若正服用司來(lái)吉蘭或金剛烷胺，首先需糾正服藥時(shí)間，司來(lái)吉蘭需在早晨、中午服用，金剛烷胺需在4PM前服用；若無(wú)明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效鎮(zhèn)靜安眠藥 RBD：睡前給予氯硝西泮，一般0.5mg EDS可能與PD嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也可與DR激動(dòng)劑或左旋多巴有關(guān)：若在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，提示藥物過(guò)量需將用藥減量；也可予左旋多巴控釋劑代替常釋劑,(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀-感覺(jué)障礙,嗅覺(jué)減退：常見(jiàn)且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前多年，目前尚無(wú)明確治療措施 疼痛或麻木：晚期PD患者中常見(jiàn)，可以由疾病或伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致；若藥物治療“開(kāi)期”疼痛或

18、麻木減輕或消失“關(guān)期”復(fù)現(xiàn)，則提示由PD所致，可以調(diào)整治療以延長(zhǎng)“開(kāi)期”； 反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應(yīng)的治療措施 不寧腿綜合征：入睡前2h內(nèi)選用DR激動(dòng)劑(普拉克索)，或給予復(fù)方左旋多巴,具體內(nèi)容,治療原則 藥物治療 手術(shù)治療 心理疏導(dǎo) 照料護(hù)理,手術(shù)治療,早期藥物治療顯效明顯，長(zhǎng)期療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療(中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專(zhuān)家共識(shí)) 手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量 非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征是手術(shù)禁忌證 手術(shù)對(duì)肢體震顫和肌強(qiáng)直有較好療效，但對(duì)軀體性中軸癥狀(姿勢(shì)平衡障礙)無(wú)明顯療效,手術(shù)治療,包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS(相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性) DBS手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核，其中丘腦底核DBS對(duì)改善震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著 術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感是丘腦底核DBS療效預(yù)測(cè)指標(biāo)；年齡和病程可估計(jì)丘腦底核DBS預(yù)后，病程短年輕可能較病程長(zhǎng)年齡大的患者術(shù)后改善更為明顯,具體內(nèi)容,治療原則 藥物治療 手術(shù)治療 心理疏導(dǎo) 照料護(hù)理,康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法,康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PD