1、.,1,食管裂孔疝,.,2,定義 病因 分型 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療,.,3,一、定義,食管裂孔疝（Esophageal hiatal hernia）是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病,.,4,二、病因,.,5,先天性發(fā)育不全： 膈肌右腳部分或全部缺失； 膈食管裂孔寬大松弛； 后天因素： 長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及習(xí)慣性便秘等； 手術(shù)后裂孔疝； 創(chuàng)傷性裂孔疝；,.,6,三、病理分型,.,7,食管裂孔疝大多分為三型：,（一）I型，滑動(dòng)型食管裂孔疝 （二）II型，食管旁疝 （三）III型，混合型食管裂孔疝,.,8,正常,滑動(dòng)型,食管旁型,食管裂孔

2、疝,.,9,滑動(dòng)型食管裂孔疝,最常見(jiàn) 由于膈食管韌帶的薄弱或伸長(zhǎng)，腹段食管、賁門(mén)及胃底通過(guò)食管裂孔移位至膈上。 易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動(dòng)。 一般無(wú)疝囊。 若胃賁門(mén)疝入胸腔超過(guò)3cm，可能出現(xiàn)反流性食管炎。,.,10,食管旁疝,少見(jiàn) 由于膈食管韌帶存在缺損（多在食管左側(cè)），腹膜和胃經(jīng)此缺損疝入胸腔，食管的長(zhǎng)度和位置正常，賁門(mén)位于膈下。 多有膈部腹膜形成的疝囊。 一般無(wú)反流性食管炎。,.,11,混合型食管裂孔疝,少見(jiàn) 是滑動(dòng)型疝和食管旁疝的組合。 既有賁門(mén)疝入胸腔又有胃扭轉(zhuǎn)通過(guò)食管裂孔的缺損疝至食管旁，胃食管連接處也位于膈上。,.,12,四、臨床表現(xiàn),.,13,食管裂孔疝的癥狀主要有三方

3、面：,1、胃食管反流 ： 胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等，并且可以向頸，耳以及背肩部放射，平臥、彎腰、進(jìn)食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀，而站立，噯氣后可緩解。 2、疝囊壓迫癥狀： 疝囊較大可壓迫心、肺、縱膈，可產(chǎn)生胸悶、氣急、咳嗽、紫紺等癥狀，甚至?xí)炟?。壓迫食管時(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。,.,14,臨床表現(xiàn),3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭轉(zhuǎn)嵌頓；食管冠狀動(dòng)脈綜合癥； 另外，食管裂孔疝、膽石癥和結(jié)腸憩室同時(shí)存在時(shí)稱(chēng)為Saint三聯(lián)征；裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q(chēng)為Casten三聯(lián)征。,.,15,五、診斷及鑒別診斷,.,16,一、X線鋇餐檢查：是

4、診斷食管裂孔疝的重要手段,直接征象： （1）膈上疝囊； （2）食管下括約肌環(huán)升高和收縮； （3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影； （4）出現(xiàn)食管胃環(huán)； （5）食管旁疝可見(jiàn)食管一側(cè)有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下； （6）混合型可見(jiàn)巨大疝囊或胃扭轉(zhuǎn)。,.,17,一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段,間接征象： （1）橫膈裂孔增寬（大于4cm）； （2）鋇劑反流入膈上疝囊； （3）食管胃（His）角變鈍；,.,18,.,19,.,20,正常食管胃底造影,.,21,短食管型,.,22,食管旁型,.,23,混合型,.,24,二、內(nèi)鏡檢查：,征象： （1）食管下段齒狀線升高，距離門(mén)齒常小于38cm，食管裂

5、孔壓跡至齒狀線的間距增大 （2）食管腔內(nèi)有潴留液； （3）賁門(mén)口擴(kuò)大松弛； （4）His角變鈍； （5）胃底變淺； （6）食管腔內(nèi)可見(jiàn)胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；,.,25,.,26,食管裂孔疝與反流性食管炎,食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率為23.964.0 反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40左右,.,27,GEJ,GEJ,GEJ,正常,食管裂孔疝,Barrett食管,.,28,當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見(jiàn)有網(wǎng)狀或樹(shù)枝狀縱行血管，應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管,當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見(jiàn)不到網(wǎng)狀或樹(shù)

6、枝狀縱行血管，應(yīng)為移位的胃黏膜即食管裂孔疝,.,29,Barrett食管,.,30,三、食管動(dòng)力學(xué)檢查：食管測(cè)壓圖形異常主要有以下表現(xiàn),1、食管下括約肌（LES）測(cè)壓時(shí)出現(xiàn)雙壓力帶； 2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；,.,31,鑒別診斷,1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛； 2、出現(xiàn)咽下困難，要與食管癌鑒別； 3、對(duì)吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別； 4、另外，與慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別；,.,32,六、治療,.,33,大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類(lèi)患者可先做內(nèi)科治療。如發(fā)展

7、到中度食管炎，為避免出現(xiàn)食管狹窄，可考慮手術(shù)治療。 食管旁疝不管有無(wú)癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療。 混合型食管裂孔疝也應(yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和絞窄。,.,34,一、內(nèi)科治療原則：,消除疝的形成因素，控制胃食管反流，減少胃酸分泌，促進(jìn)胃蠕動(dòng)。,.,35,二、改變生活方式：,減少食量，高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進(jìn)食。 睡眠時(shí)采取頭高足低位，臥位抬高床頭。 避免彎腰、穿緊身衣以及嘔吐等增加腹內(nèi)壓等因素。 肥胖者應(yīng)減輕體重，有慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘者應(yīng)積極治療。,.,36,三、藥物治療,對(duì)有胃食管反流癥狀者，除了上述措施外，還要給予抗反流及保護(hù)胃粘膜的藥物治療。 （1）抑

8、酸劑：如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。 （2）粘膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等 （3）促動(dòng)力藥：如多潘立酮，莫沙必利。,.,37,四、手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流，內(nèi)科治療效果不佳 食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復(fù)的吸入性肺炎 同時(shí)存在幽門(mén)梗阻及十二指腸瘀滯 疝囊較大，有壓迫癥狀及經(jīng)常嵌頓,.,38,手術(shù)治療原則： 復(fù)位疝內(nèi)容物 修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔 防治胃食管反流 治療并發(fā)癥,.,39,食管旁疝修補(bǔ)術(shù),經(jīng)左胸顯露食管裂孔，疝復(fù)位，將食管后方構(gòu)成裂孔的膈肌角縫合，重建膈食管韌帶。 這種手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，近年很少應(yīng)用。 目前主張對(duì)食管裂孔疝“綜合性手術(shù)”，包括疝修補(bǔ)術(shù)，抗反流手術(shù)和減酸手術(shù)。,.,40,nissen術(shù),.,41,缺點(diǎn)： Nissen胃底折疊術(shù)構(gòu)成有效的瓣膜機(jī)制，有效地防止反流并使?jié)冇?，但是手術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題是瓣膜作用太強(qiáng)，術(shù)后病人容易出現(xiàn)吞咽困難和胃腸脹氣。 其次，折疊的胃底固定在食管上，而食管缺乏漿膜，組織纖維脆弱易于拉斷撕脫。,.,42,Hill胃后固定術(shù),又稱(chēng)正中后側(cè)胃固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹，折疊食管下段，同時(shí)將折疊處與膈肌正中韌帶固定，保持腹內(nèi)段食管的長(zhǎng)度，恢復(fù)下段食管括約肌的功能。 缺點(diǎn)：手術(shù)較復(fù)雜，強(qiáng)調(diào)術(shù)中測(cè)壓