1、腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理,1,.,1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。 該術(shù)式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，有助于精細(xì)地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、保留神經(jīng)血管束、保護(hù)尿道括約肌。 該手術(shù)的難點(diǎn)：尿流改道，其術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸或直腸代膀胱、回腸膀胱和原位回腸膀胱等。,2,.,手術(shù)適應(yīng)癥：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。 手術(shù)禁忌癥： 1、高?；颊哂袊?yán)重的心血管疾病，不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命10年以下者； 2、腹部皮膚或組織的感染，活動(dòng)性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等； 3、膀胱癌侵犯周圍臟器或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。 如行新

2、膀胱術(shù)，應(yīng)滿足下列條件： 1、男性膀胱頸以下無(wú)腫瘤； 2、女性膀胱三角區(qū)以下無(wú)腫瘤； 3、同時(shí)術(shù)中病理冰凍切片檢查證實(shí)尿道遠(yuǎn)側(cè)端無(wú)腫瘤。,3,.,4,.,膀胱,是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官 其形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時(shí)呈三棱錐體形；充盈時(shí)呈卵圓形。 成人容量約350-500ml,5,.,毗鄰,6,.,7,.,男性膀胱的血管,1、動(dòng)脈 膀胱上動(dòng)脈：由臍動(dòng)脈未閉合部分發(fā)出。 膀胱下動(dòng)脈：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。 直腸下動(dòng)脈的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。 閉孔動(dòng)脈的膀胱支：供血膀胱底 2、靜脈 不與動(dòng)脈伴行，在膀胱底部構(gòu)成靜脈網(wǎng)，通過(guò)膀胱下靜脈注入髂內(nèi)靜脈。,8,.,男性膀胱

3、的淋巴和神經(jīng),1、淋巴 前壁：沿臍動(dòng)脈到髂內(nèi)淋巴結(jié)； 后壁：流入髂外淋巴結(jié)； 三角區(qū)：注入髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)； 頸部：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（腰淋巴結(jié)）、主動(dòng)脈淋巴結(jié)或主動(dòng)脈后淋巴結(jié)。,9,.,男性膀胱的淋巴和神經(jīng),2、神經(jīng) 副交感神經(jīng)：來(lái)自S2-4脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。 交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲(chǔ)尿。,10,.,1、Trocar的放置： 臍下或臍上邊緣放置12mm Trocar，放置30腹腔鏡 臍下2-3cm腹直肌旁放置兩個(gè)12mmTrocar 左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個(gè)5mmTrocar,邱組：強(qiáng)生穿刺器：三大兩小；

4、用0號(hào)八針八線固定。 高組：舒貝康或者康基穿刺器加強(qiáng)生大一個(gè)；用絲線角針加膠管固定。,11,.,2、游離雙側(cè)輸尿管： 先于右側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉附近找到右側(cè)輸尿管，沿輸尿管行程向下剪開(kāi)腹膜，向下游離輸尿管至膀胱壁外并阻斷。同法分離左側(cè)。,用超聲刀進(jìn)行分離暴露， 用PK刀或雙極電凝進(jìn)行止血， 用結(jié)扎夾結(jié)扎輸尿管。 保持超聲刀和PK刀刀頭的清潔,12,.,3、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 包括切除： （1）髂動(dòng)脈周圍淋巴組織 （2）輸精管 （3）髂外動(dòng)脈前及外側(cè)淋巴組織 （4）髂動(dòng)靜脈間淋巴組織 （5）閉孔神經(jīng)周圍淋巴組織,邱組：把不同的淋巴結(jié)用手套手指分裝，各型號(hào)結(jié)扎夾做標(biāo)記，應(yīng)點(diǎn)好手指?jìng)€(gè)數(shù)。 最好及時(shí)拿出

5、來(lái)裝好標(biāo)本袋,13,.,4、游離輸精管、精囊及前列腺后壁 （1）后入路游離輸精管及精囊： 將結(jié)腸向上牽拉，顯露膀胱直腸陷窩，找到兩個(gè)弓狀隆突的腹膜返折并切開(kāi)。,邱組：用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁,14,.,（2）切開(kāi)Denonvillier筋膜： 將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開(kāi)狄氏筋膜，即可見(jiàn)到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。,此處會(huì)進(jìn)行直腸指檢,15,.,5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體,用2-0抗菌薇喬或柯惠倒刺線結(jié)扎,16,.,6、分離切斷兩側(cè)膀胱及前列腺側(cè)韌帶,用超聲刀或結(jié)扎夾結(jié)扎并切斷膀胱側(cè)韌帶后，緊貼前列腺外側(cè)

6、分離前列腺側(cè)韌帶并切斷。,17,.,7、超聲刀離斷尿道后，切除膀胱前列腺，從下腹部正中切口約6cm，取出標(biāo)本。,進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，準(zhǔn)備好開(kāi)放手術(shù)器械 核對(duì)手指和標(biāo)本名稱個(gè)數(shù)。 標(biāo)本一般有： 膀胱前例腺 左側(cè)輸尿管斷端 右側(cè)輸尿管斷端 左側(cè)盆腔淋巴結(jié) 右側(cè)盆腔淋巴結(jié),18,.,8、回腸代膀胱術(shù) （1）腹腔鏡下完成：距回盲瓣15cm截取15cm長(zhǎng)回腸，切斷腸管和系膜，恢復(fù)兩斷端腸道的連續(xù)性。,主要手術(shù)方式與步驟,邱組：腹腔進(jìn)行：用3-0抗菌薇喬在腸管上做標(biāo)記，愛(ài)惜龍切割閉合； 開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行：TLC側(cè)側(cè)吻合，恢復(fù)連續(xù)性。,19,.,（2）外小切口開(kāi)放手術(shù)完成,主要手術(shù)方式與步驟,用帶系膜的回腸做膀胱，近

7、心端封閉。 將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后戳口拉出至腹腔右側(cè)。 雙側(cè)輸尿管內(nèi)置8F單J管，用4-0薇喬與回腸膀胱壁吻合。 回腸膀胱遠(yuǎn)端經(jīng)右側(cè)腹壁造口拉出并做成乳頭成形 （造口：小針線進(jìn)行腸管與腹壁的縫合） 輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。 單J管配套接頭接尿袋，根據(jù)顏色分好左右側(cè),20,.,9、新膀胱術(shù) （1）從切口牽出兩側(cè)輸尿管，采用20cm長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，將其結(jié)腸帶切除建成儲(chǔ)尿囊。 如采用回腸，則距回盲腸交界處15-20cm處切斷，游離一段長(zhǎng)50cm帶系膜的回腸。于腸系膜對(duì)側(cè)縱行剖開(kāi)腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲(chǔ)尿囊。,21,.,（2）輸尿管儲(chǔ)尿囊吻合：直接吻合法

8、。 （3）儲(chǔ)尿囊-尿道吻合：采用開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡下吻合，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。,22,.,主要手術(shù)方式與步驟,23,.,手術(shù)間擺放示意圖：,手術(shù)床,麻醉機(jī),大器械臺(tái),小器械臺(tái),腹腔鏡系統(tǒng),工作站,X,X,S,CO2,電刀 超聲刀 PK刀 雙極,一助,主刀,持鏡者,麻醉師,器械士,床頭,24,.,手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn),一次性物品22#、11#刀片、10*20 8*24 6*17、1，4，7號(hào)絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗、細(xì)膠管、尿管16-20號(hào)*2、冬菇管20-24號(hào)*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負(fù)壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號(hào)手套、大中小貼若干、紗

9、布、紗球、輸尿管導(dǎo)管、紅色單腔尿管、美藍(lán)； 邱教授組手術(shù)前準(zhǔn)備：Hem-o-lok（大號(hào)）綁7號(hào)絲線，七號(hào)絲線穿過(guò)無(wú)芯的氣腹針，牽拉用。,低溫物品泌外腹腔鏡器械、中空腸鉗、抓鉗、30度鏡、超聲刀及線、PK刀、雙極、電刀、長(zhǎng)電刀頭、熱水杯、腹腔鏡金屬氣腹針1個(gè)；,高溫物品胃腸儀（或直腸Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夾單、尿擴(kuò)條；,備物,25,.,高值耗材 抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干； 柯惠倒刺線5/8的0/3、0兩條，1、0/2兩條；普理靈0/5兩條； 穿刺器：強(qiáng)生有芯大小各一，無(wú)芯大兩個(gè)小一個(gè)，用3D鏡黑芯一個(gè) 康基結(jié)扎夾若干，結(jié)扎夾紫色六個(gè)，金色六個(gè)、綠色三個(gè)， 荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾， 手動(dòng)愛(ài)惜龍切割閉合器60（PSE60），藍(lán)釘、金釘60若干， 強(qiáng)生或美外端端吻合器,TLC10切割閉合器（釘倉(cāng)3個(gè)）， 8號(hào)巴德狐尾導(dǎo)管（單J管）紅藍(lán)色各一或者雙J管，引導(dǎo)鋼絲， 術(shù)泰舒，艾薇停（網(wǎng)）,手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)