1、.,1,呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,.,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、評估、措施。熟悉其分類、病因、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn),急性上呼吸道感染 急性感染性喉炎 急性支氣管炎 急性肺炎 是小兒時(shí)期常見疾病 占兒科門診病人60%以上,急性呼吸道感染,.,4, 5歲兒童死于肺炎：全世界 350萬/年 我國35萬/年 努力降低小兒肺炎死亡率是21世紀(jì)世界兒 童生存、保護(hù)和發(fā)展綱要規(guī)定的重要任務(wù),一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理 及免疫特點(diǎn),上呼吸道 鼻、鼻竇、 咽、咽鼓管 會(huì)厭、喉 下呼吸道 氣管、支氣管、 毛細(xì)支氣管、肺泡 以環(huán)狀軟骨為界,.,6,1.解剖特點(diǎn),管腔相對狹窄，粘膜柔嫩，富于血管

2、， 感染易引起阻塞。 鼻塞、張口呼吸 喉頭狹窄、聲嘶、吸氣性呼吸困難 下呼吸道易感染引起呼吸道阻塞 易患中耳炎、鼻竇炎,嬰幼兒,.,7,肺泡數(shù)量少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺含血 量多而含氣相對少，易感染，引起間 質(zhì)性肺炎，肺不張等 右側(cè)支氣管較直，異物易進(jìn)入右側(cè)引 起肺不張和肺氣腫,.,8,嬰幼兒胸廓較短，肋骨水平位，呼吸 肌發(fā)育差呈腹式呼吸 隨年齡增大，膈肌下降，肋骨呈斜位，呼 吸肌發(fā)育呈胸腹式呼吸,.,9,2.生理特點(diǎn),呼吸頻率：年齡越小，呼吸越快 新生兒 4045次/分 1歲 3040次/分 23歲 2530次/分 47歲 2025次/分 814歲 1820次/分,.,10,呼吸節(jié)律： 嬰幼兒易

3、出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊 新生兒常見呼吸暫停 肺功能： 各項(xiàng)呼吸功能儲(chǔ)備能力均較低 當(dāng)患呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，易發(fā)生呼吸衰竭,.,11,血?dú)夥治觯?小兒不易檢測肺功能 常用血?dú)夥治隽私庋躏柡投群退釅A平 衡狀態(tài),.,12,3.免疫特點(diǎn),小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫 功能均較差。,.,13,二、急性上呼吸道感染（上感） （Acute Upper Respiratory Infection，AURI）,包 括： 急性鼻咽炎 急性咽炎 急性扁桃體炎,.,14,病 因,外 因 病毒：占90%以 上。（合胞病毒、 流感病毒、副流 感病毒. ） 細(xì)菌（溶血性鏈 球菌、肺炎球菌、 流感嗜血桿菌.） 肺炎支原體,內(nèi) 因

4、小兒呼吸道解 剖、免疫特點(diǎn) 機(jī)體抵抗力降低時(shí) （營養(yǎng)不良、護(hù)理不 當(dāng)、氣候變化、 不良環(huán)境）,.,15,臨床表現(xiàn),1.一般類型： 上呼吸道癥狀 噴嚏、流涕、鼻塞、咽痛、 咳嗽 體征 咽充血，扁桃體腫大，頜下淋 巴結(jié)腫大 全身癥狀（程度不同） 發(fā)熱 有時(shí)高熱驚厥 神經(jīng)精神癥狀 乏力、精神不振 胃腸道癥狀 陣發(fā)性臍周疼痛 食欲下降，嘔吐、腹瀉,.,16,2.特殊類型 皰疹性咽峽炎柯薩奇A組病毒引起， 夏秋多見 高熱、咽腭弓、軟腭、懸雍垂處見皰疹、 潰瘍 咽結(jié)合膜炎 腺病毒3、7型引起，春夏多見 發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征,.,17,并發(fā)癥,上感向下蔓延 支氣管炎、肺炎 向其他器官蔓延 中耳炎、鼻竇

5、炎、頸 淋巴結(jié)炎、咽后壁膿腫,.,18,診 斷,1、如局部癥狀不明顯，統(tǒng)稱“上感” 如炎癥局限于上呼吸道某一部位， 則診斷為該部位炎癥 2、某些急性傳染病以上感為前驅(qū)癥狀， 必須觀察病情及了解流行病學(xué)情況。,.,19,鑒別診斷,1.流感：明顯流行史 全身癥狀重 2.急性闌尾炎 發(fā)熱、持續(xù)性右下腹痛、 肌緊張、固定壓痛點(diǎn)、WBC 、N,.,20,治 療,1、一般治療：休息，多飲水 2、對癥治療： 物理降溫 藥物降溫 煩躁鎮(zhèn)靜 3、抗感染：抗病毒潘生丁、病毒唑 抗菌藥物 P-G、SMZco,高熱降溫：,.,21,常見護(hù)理診斷與合作性問題,1、體溫過高 2、潛在并發(fā)癥 驚厥 3、不舒適,.,22,護(hù)

6、理措施,1、降低體溫 2、觀察病情 3、促進(jìn)舒適 4、健康教育,.,23,第三節(jié) 急性感染性喉炎 （Acute infectious laryngitis）,一、病因 原發(fā)感染：病毒、細(xì)菌 并發(fā)于麻疹、白喉、百日咳、流感等急 性傳染病,.,24,二、臨床表現(xiàn),犬吠樣咳嗽 聲嘶 喉鳴 吸氣性呼吸困難 （臨床特征）,紫紺 窒息死亡,.,25,喉梗阻分為、度 （按吸氣性呼氣困難輕重）,.,26,三、治 療,1.保持呼吸道通暢 吸氧、吸痰、霧化 吸入 2.抗感染 3.腎上腺皮質(zhì)激素 4.氣管切開 5.對癥處理,.,27,常見護(hù)理診斷,1、低效性呼吸型態(tài) 2、有窒息的危險(xiǎn) 3、體溫過高 4、不舒適,.,

7、28,護(hù)理措施,1、改善呼吸功能，保持呼吸道通暢 2、維持正常體溫，促進(jìn)舒適,.,29,第四節(jié) 急性支氣管炎 （Acute bronchitis）,一、病因：與上感同，細(xì)菌和病毒混合感染較 常見。 二、臨床表現(xiàn)：先有上感癥狀 干咳 有痰 兩肺呼吸音粗糙 聞干濕啰音 易變，散在 胸片：正?；蚍渭y理增多增粗,哮喘性支氣管炎：嬰幼兒支氣管炎的特殊類型 多見于3歲以下 過敏體質(zhì) 呼氣延長，呼氣性呼吸困難 兩肺哮鳴音及少量中等濕啰音 反復(fù)發(fā)作，少數(shù)數(shù)年后發(fā)展成哮喘,三、治療 1.一般治療 2. 抗 感 染 3.對癥治療： 祛痰：ME、霧化吸入 止喘：氨茶堿、潑尼松,同上感,.,32,常見護(hù)理診斷,1、清

8、理呼吸道無效 2、體溫過高,.,33,護(hù)理措施,1、保持呼吸道通暢 2、維持正常體溫 3、健康教育,.,34,小 結(jié)：,不同年齡小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn) 與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，防治密切相關(guān) 上感病原主要是病毒，癥狀輕重不一， 有兩種特殊類型。 急性支氣管炎以發(fā)熱、咳嗽、肺部干性 啰音及中等濕啰為主要表現(xiàn)、啰音易 變。,.,35,思考題,為什么嬰幼兒急性鼻炎時(shí)易致鼻竇炎。,急性支氣管炎的肺部啰音有何特點(diǎn)。,.,36,第五節(jié) 肺炎（Pneu monia）,定 義 不同病原體或其他原因引起的肺部炎癥 是嬰幼兒期的常見病、多發(fā)病。,.,37,分 類 1. 病理分類：大葉性、小葉性（支氣管 肺炎） 2

9、.病因分類：細(xì)菌性 支原體 真菌性 病毒性 衣原體 原蟲性 其他：吸入性、過敏性,3.病程分類：急性（病程 3個(gè)月） 4.病情分類 ： 輕癥：病情輕，除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)受累輕微， 無全身中毒癥狀 重癥：病情重，除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)亦受累， 全身中毒癥狀明顯。,.,39,支氣管肺炎 （Bronchopneumonia）,一、病因： 1.病毒 2.細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 3.支原體：肺炎支原體 二、病理生理,病原體(細(xì)菌、病毒等） 毒 素 上呼吸道炎癥 支氣管炎 肺炎,支氣管粘膜 肺組織充血、水腫、滲出 充血、水腫、滲出,通氣障礙,換氣障礙,CO2潴留,低O2血癥,肺A 肺A反 高壓 射

10、性收縮 心衰 心肌營養(yǎng)不良,酸中毒 胃腸道毛細(xì)血管通透性 ，消化 道出血 中毒性腦病,中毒性腸麻痹,毒血癥,中毒性心肌炎,.,41,1.低氧血癥 代償 心率加快 呼吸加快 呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng) 失代償 青紫 呼吸衰竭,.,42,2.酸堿平衡失調(diào) 缺 O2 CO2潴留 混合性酸中毒 水鈉潴留 低鈉血癥 血鉀升高或降低,3.心血管系統(tǒng)： 缺氧 肺小A收縮 肺A壓力 右心負(fù)擔(dān)重 毒素 中毒性心肌炎,心力衰竭 重癥出現(xiàn)微循環(huán)障礙（DIC）,4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：,缺 氧 CO2潴留 毒 素,腦毛細(xì)血管擴(kuò)張 顱內(nèi)高壓 腦細(xì)胞無氧代謝 腦水腫,.,45,5.消化系統(tǒng)： 缺 氧 毒 素,胃腸道功能紊亂 胃腸粘膜糜爛、

11、出血 中毒性腸麻痹,三、臨床表現(xiàn),1.一般癥狀：發(fā)熱、熱型不定，亦有體溫不升者 精神差，食欲不振，嘔吐，腹瀉,2.呼吸系統(tǒng)癥狀體征 咳 嗽：初為干咳，后有痰,氣 促：呼吸40 80次/分,呼吸困難：鼻翼扇動(dòng),點(diǎn)頭呼吸 三凹征,.,47,紫 紺 ：唇周，指（趾）端青紫 肺部啰音：固定的中、小濕啰音，肺底 及脊柱旁多見 如病灶融合，則出現(xiàn)肺實(shí)變體征,3.其他系統(tǒng)的癥狀體征（見于重癥肺炎） 循環(huán)系統(tǒng)： 心力衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）突然極度煩躁不安，明顯紫紺，面色蒼 灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長 2）突然呼吸加快，60次/分以上 3）心率180次/分，心音低鈍或奔馬率 4）肝臟迅速增大 5）尿少或無

12、尿，浮腫。,呼吸心率突增快 煩躁不安面色灰 心音低鈍奔馬律 肝臟增大尿卻少,.,49, 心肌炎：面色蒼白，心音低鈍，心律不 齊，心動(dòng)過速，T波改變 微循環(huán)障礙（DIC） 神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫嗜睡，煩躁，意 識(shí)不清，呼吸不規(guī)則等 消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹 嚴(yán)重鼓腸（腹 脹），腸鳴音消失 消化道出血 便血、嘔血,四、并發(fā)癥 1.膿胸：多見于一側(cè) 2.膿氣胸 3.肺大泡 4.其他：肺膿腫、化 膿性心包炎、 敗血癥,五、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.外周血檢查：WBC計(jì)數(shù)及分類 2.病原學(xué)檢查：病原體的分離培養(yǎng) 病原特異性抗原檢測 病原特異性抗體檢測 其他（PCR、抗凝集、鱟珠試驗(yàn)）,六、胸部X線檢查： 肺紋理增粗 肺門

13、陰影增濃 斑片狀陰影 膿胸、膿氣胸、肺大泡,.,53,七、診斷與鑒別診斷 1.診斷：典型的臨床表現(xiàn)（輕、重） 有無并發(fā)癥 病原學(xué)檢測 2.鑒別診斷 急性支氣管炎 肺結(jié)核,.,54,八、幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),1.金黃色葡萄球菌性肺炎 起病急，發(fā)展迅速，中毒癥狀重 肺部體征出現(xiàn)早， 肺組織破壞嚴(yán)重，廣泛肺出血、壞死， 多發(fā)性膿腫 易出現(xiàn)膿胸、膿氣胸，肺大泡 可見肺外延徒化膿灶 常出現(xiàn)皮疹,2.流感嗜血桿菌肺炎 多見于4歲小兒 亞急性病程 中毒癥狀重，呼吸困難，缺氧明顯 易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎等 X線表現(xiàn)多種多樣,.,56,3.呼吸道合胞病毒肺炎 多見于 2歲小兒，2 6個(gè)月更多

14、見 突然“喘憋”，呼吸困難，呼氣性喘鳴 可表現(xiàn)“毛細(xì)支氣管炎”或“間質(zhì)性肺炎” 兩種類型,.,57,4.腺病毒肺炎 多見于6個(gè)月 2歲小兒 起病急，稽留高熱，早期出現(xiàn)全身中毒 癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早而重，而體征出現(xiàn) 遲 易引起各系統(tǒng)功能損害,.,58,5.肺炎支原體肺炎 發(fā)熱、熱型不定 刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)（似百日咳） 年長兒可伴有胸痛，肺體征不明顯 嬰幼兒可見呼吸困難及喘憋 部分病兒有多個(gè)系統(tǒng)病變,6.衣原體肺炎,沙眼衣原體肺炎 多見于 6個(gè)月嬰兒 其病緩慢 無熱性支氣管肺炎,肺炎衣原體肺炎 多見于 2歲小兒 隱匿起病，體溫不高 咳嗽漸加重，持續(xù)1 2個(gè)月 可伴肺外表現(xiàn),.,60,九、治

15、療,1.一般治療 室內(nèi)空氣流通，保持一定的溫度及濕度 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌 物 供給足量熱卡及液體,2.病原治療 抗生素療法： 適用于細(xì)菌、支原體、衣原體感染及病 毒合并細(xì)菌感染者 使用原則：敏感、早期、聯(lián)合、足量足療程等 WHO推薦藥物：4種1線藥 我國衛(wèi)生部推薦藥物：頭孢氨芐 疑為金葡菌：氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉 素（或鄰氯青霉素）、慶大霉素 大環(huán)內(nèi)酯類對支原體、衣原體有效,.,62,療程： 抗菌：體溫正常后57天，癥狀基本消失 后3天 支原體肺炎 ：23周 葡萄球菌肺炎：6周,.,63,抗病毒：尚無理想藥物 三氮唑核苷 干擾素 聚肌胞 乳清液,3.對癥治療 氧療： 給氧

16、指怔：低氧血癥者 方式：鼻前庭 、頭罩,面 罩、漏斗給氧,人工呼吸機(jī),氧流量：鼻前庭：0.51升/分 面罩： 24升/分,氧濃度：鼻前庭 40%, 面罩50% 60% 給氧均需先濕化,祛痰止喘（同支氣管炎） 心力衰竭的處理： 鎮(zhèn)靜 給氧 利尿 強(qiáng)心：西地蘭：0.03 0.04 mg/kg 先給半量， 加入10%葡萄糖1020ml內(nèi)靜脈慢推或 肌注，64h后再給1/4量，共2次 血管擴(kuò)張劑： 酚妥拉明 0.30.5mg/kg（最大10mg）iv drip 10%葡萄糖2030ml,.,66,中毒性腸麻痹； 禁食、胃腸減壓 新斯的明 血管擴(kuò)張劑,.,67,4.腎上腺素皮質(zhì)激素療法： 用激素適應(yīng)癥：

17、 中毒癥狀明顯 喘憋嚴(yán)重 腦水腫、中毒性腦病、呼吸衰竭、休克 膿胸、膿氣胸 常用：地塞米松,5.并發(fā)癥及并存癥治療 膿胸、膿氣胸、張力性氣胸 胸腔穿刺抽膿抽氣 胸腔閉式引流 手 術(shù),.,69,佝僂病、營養(yǎng)不良：相應(yīng)處理,.,70,護(hù)理評估,健康史 反復(fù)呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道傳染?。怀錾?；疫苗接種；生長發(fā)育史。 身體狀況 發(fā)熱、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、氣促；循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；血常規(guī)、胸部X線、病原學(xué)等檢查結(jié)果。 心理社會(huì)狀況 住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟(jì)情況，焦慮和恐懼，是否有哭鬧、易激惹等表現(xiàn)。,.,71,氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。 清理呼吸道無效 與呼吸

18、道分泌物過多、痰液粘稠、體弱、無力排痰有關(guān)。 體溫過高 與肺部感染有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量：與攝入不足、消耗增加有關(guān)。,護(hù)理診斷,.,72,護(hù)理措施,環(huán)境調(diào)整與休息 氧療 保持呼吸道通暢 維持體溫正常 營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 病情觀察 健康教育,.,73,環(huán)境調(diào)整與休息 保持室內(nèi)的空氣新鮮。 室溫18-22，濕度55%-60%為宜。 囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)。 被褥要輕暖，穿衣不要過多。 勤換尿布，保持皮膚清潔。 各種處置應(yīng)集中進(jìn)行。,.,74,氧療 -氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧。 -一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min； -缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min；

19、 -出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器。 -吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,.,75,保持呼吸道通暢 體位：可取半臥位或高枕臥位，胸痛的患兒可鼓勵(lì)其患側(cè)臥位。 有效的咳嗽和體位引流： 超聲霧化吸入： 用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。 密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度。,.,76,發(fā)熱的護(hù)理 每4小時(shí)測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l-2小時(shí)測量一次。 體溫超過38.5時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。 加強(qiáng)口腔護(hù)理。 多飲水。 皮膚護(hù)理。,.,77,營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐，避免給油炸食品及易產(chǎn)氣的食

20、物。 耐心哺喂，每次喂食必須將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。 進(jìn)食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 鼓勵(lì)患兒多飲水。 重癥患兒記錄24小時(shí)出入量。嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，最好使用輸液泵，保持液體均勻滴入，以免發(fā)生心力衰竭。,.,78,病情觀察 有心衰表現(xiàn)時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，減慢輸液速度，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑； 有肺水腫的表現(xiàn)時(shí)，吸入經(jīng)乙醇濕化的氧氣，每次吸入不宜超過20分鐘； 有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)：立即報(bào)告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同搶救； 觀察有無中毒性腸麻痹及胃腸道出血,.,79,健康教育 指導(dǎo)家長加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)， 及時(shí)接種各種疫苗。 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 有營養(yǎng)不良、佝僂病、

21、貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療。 教會(huì)家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制。,.,80,小 結(jié),肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼 吸困難、紫紺和肺部固定中小濕啰音。重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)、消化和神經(jīng)系統(tǒng)。 不同病原引起的肺炎各有其臨床特點(diǎn) 肺炎的治療應(yīng)是綜合治療,思考題,患兒3歲，因發(fā)高熱、咳嗽二天，氣促一天入 院。曾用過青霉素治療無效，查體：T40， R52次/分，心率160次/分，X線胸片示有左側(cè) 液氣胸，肺野有圓形密度增高影，應(yīng)考慮為：（ ） A .大葉性肺炎 B .病毒性肺炎 C .金葡菌肺炎 D .霉菌性肺炎 E.支原體肺炎,.,82,病例1,1

22、歲小兒，持續(xù)高熱7-8天，精神萎靡，時(shí)有煩躁不安，頻繁咳嗽，喘憋。左下肺叩診稍濁，呼吸音降低，聞及小水泡音，血白細(xì)胞9x109/L。胸部X線片示兩肺紋理增多，左下肺大片狀陰影，伴明顯肺氣腫。最可能的診斷為什么？,.,83,病例2,4個(gè)月嬰兒，發(fā)熱、咳嗽3天，喘憋兩天。體檢：體溫38C，呼吸70次/分，心率160次/分，口周發(fā)紺，呼氣延長，伴呼氣時(shí)呻吟，雙肺布滿喘鳴音，可聞及少許中小水泡音，肝右肋下2cm，質(zhì)軟。血白細(xì)胞10 x109/L，胸片提示雙肺透明度增加，雙肺紋理增強(qiáng)，應(yīng)考慮為？,練習(xí)題,1、小兒上呼吸道感染常見的病原體是： A肺炎雙球菌 B肺炎支原體 C病毒 D真菌E原蟲 2、嬰幼兒時(shí)期最常見的肺炎是： A支氣管肺炎 B大葉性肺炎C間質(zhì)性肺炎 D支原體肺炎E真菌性肺炎 3、呼吸道合胞病毒肺炎的臨床特點(diǎn)是： A多見于2歲以下的嬰兒 B喘憋為突出表現(xiàn) C聽診有明顯的哮鳴音 D聽診有少量中小水泡音 E以上都正確 4、重癥肺炎常引起： A代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒 B代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒 C代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒D代謝性堿中毒和呼吸性酸中毒 E以上都正確 5、金黃色葡萄球菌肺炎患兒突然出現(xiàn)呼吸急促，首先應(yīng)考慮： A高熱 B肺炎加重C心力衰竭 D膿氣胸 E氣胸,6、重癥肺炎患兒發(fā)生腹脹是由于： A低鈉血癥 B消化不良 C中毒