1、.,1,外科休克病人的護理,.,2,1.了解休克的分類,2.熟悉休克的定義,3.熟悉失血性休克、感染性休克的特點,4.掌握休克的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則,教學目標,5.掌握休克的護理措施,.,3,休克是什么,是暈過去嗎？,.,4,休克是什么,是血壓下降!？,.,5,病 例,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,.,6,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂

2、行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,病 例,.,7,1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血 管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進的方面嗎？,疑 問,.,8,一、概念（掌握）,休克：是機體受到強烈致病因素侵襲后，有 效循環(huán)血容

3、量銳減、組織灌流不足引 起的以微循環(huán)和代謝障礙、細胞受損 為特征的病理癥候群，是嚴重的全身 應激反應。,是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量。,其依賴于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的周圍血管張力,.,9,按 病因 分類 按始動因素 分類 按血流動力學分類,二、分類（了解）,.,10,按 病因 分類,.,11,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),血容量減少，心輸出量急劇減少，血管床容積增大,按 始動因素 分類,.,12,心源性休克,非心肌源性：急性心臟壓塞 心臟射血受阻,心肌源性：心功能不全心梗，心

4、肌病,按 始動因素 分類,心外阻塞性休克,心臟泵血 功能障礙,.,13,分布性休克,炎癥或過敏等引起的廣泛小血管擴張和血管床 擴大，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。,按 始動因素 分類,.,14,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,強烈神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變,低血容量性,血管源性,心源性,按 始動因素 分類,.,15,暖休克,冷休克,按 血流動力學 分類,.,16,三、病理生理（了解）,*復習正常微循環(huán)的組成及血流通路,.,17,休克的分期與發(fā)病機制,微循環(huán)障礙,微循環(huán)收縮期（缺血性） 微循環(huán)擴張期（淤血性） 微循環(huán)衰竭期（DIC期）,三、病理生理（了解）,.,18,一、休克代償期（缺血缺氧期

5、）,少灌少流，灌少于流 組織缺血、缺氧,缺血缺氧期 組織灌流狀態(tài),：,.,19,.,20,血液重新分布,微循環(huán)改變的代償意義：,保證心、腦的血供,“自身輸血”：肌性小靜脈收縮， 增加回心血量,“自身輸液”:心毛細血管前阻力 大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管,一、休克代償期（缺血缺氧期）,維持動脈血壓,.,21,主要臨床表現(xiàn)（掌握）:,面色蒼白,四肢濕冷,100/min,脈搏細速,尿量減少,精神緊張 煩躁不安,105/85mmHg,血壓略降 脈壓減小,治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙,一、休克代償期（缺血性缺氧期）,.,22,：,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,.,23,.

6、,24,微循環(huán)改變的后果：,“自身輸液”、“自身輸血”作用停止,組織間膠體,正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài),毛細血管血流淤滯 流體靜壓升高,毛細血管通透性增高, 血漿外滲，血液濃縮,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,.,25,微循環(huán)改變的后果：,“自身輸液”、“自身輸血”作用停止,組織間膠體,靜脈系統(tǒng)容量血管擴張,“自身輸血”作用停止,休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加,血管床容積增大 回心血量減少,自身輸液作用停止,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,.,26,微循環(huán)改變的后果：,惡性循環(huán)的形成,毛細血管流體靜壓 毛細血管通透性,血漿外滲 血液濃縮,微循環(huán)血管大量開放,血液滯留，回心血量減少,心輸出量

7、、血壓下降，交感興奮,組織灌流進一步減少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,.,27,主要臨床表現(xiàn)（掌握）：,心灌流不足 脈搏細速（120/m） 血壓進行性下降,腎血流持續(xù)不足少尿 代謝性酸中毒癥狀,皮膚血管灌流減少冰冷、發(fā)紺,腦灌流不足 表情淡漠、遲鈍,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,.,28,治療原則（掌握）： （1）糾正酸中毒 （2）補足血容量：需多少，補多少 （3）合理使用血管活性藥物 （4）防止DIC發(fā)生,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,.,29,三、休克失代償期（微循環(huán)衰竭期）,不灌不流，血液高凝 組織細胞無血供,.,30,.,31,微循環(huán)的改變,微血管反應性顯著下降

8、微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失,纖維蛋白原增加 血細胞聚集 血液粘滯度高,血液高凝 血液流速減慢,DIC,酸中毒,DIC的發(fā)生,三、休克失代償期（微循環(huán)衰竭期）,.,32,主要臨床表現(xiàn)（掌握）：, 脈搏微弱、血壓測不到、 呼吸微弱、體溫不升,無尿,皮膚厥冷、發(fā)紺、瘀斑, 意識模糊、昏迷,三、休克失代償期（微循環(huán)衰竭期）,并發(fā)DIC者，鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等，MODS,.,33,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：,肺：ARDS 腎：ARF 心：ACF 腦：顱內(nèi)壓 肝：ALF 胃腸：應激性潰瘍 MSOF是休克病人的主要死因。,.,34,多器官功能障礙綜合征,【定義】嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染

9、等急性損傷24小時后，機體同時或相繼出現(xiàn)2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,.,35,代謝改變,1、兒茶酚胺大量釋放 2、醛固酮和血管升壓素分泌增加 3、ATP大大減少 4、溶酶體、線粒體膜穩(wěn)定性降低 5、氧自由基生成增多 6、其它炎癥介質(zhì)釋放。,.,36,此患者發(fā)病過程如何分期？,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查： 患者面

10、色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,.,37,如何解釋前面的三個問題？,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救

11、無效，宣告死亡。,.,38,診 斷（熟悉）,病史：嚴重創(chuàng)傷、失血、感染等。 早期診斷： 意識表情； 皮膚和末梢循環(huán)； 血壓和脈壓； 口渴，尿量可減少； 脈搏90100次/分。,.,39,診 斷（熟悉）,.,40,實驗室檢查,三大常規(guī)：HGB 血生化：TCO2 凝血機制：Fbc、PT 動脈血氣分析：PaCO2 (45 mmHg肺功能不全),診 斷（熟悉）,.,41,影像學檢查 B超檢查 血流動力學監(jiān)測,CVP（512cmH2O）， 15cm H2O心功能不全， 20cm H2O心力衰竭 PCWP （6-15cm H2O） CO（4-6L/min）、 CI（2.5-3.5L/ (min.m2),診

12、 斷（熟悉）,.,42,.,43,處理原則（掌握）,盡早去除病因 迅速恢復有效血量 糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注 增強心肌收縮力 恢復正常代謝 防止發(fā)生MODS,.,44,（一）急救,處理原發(fā)傷、病 保持呼吸道通暢 取休克體位 保暖、鎮(zhèn)痛,處理原則（掌握）,.,45,（二）補充血容量：及時、快速、足量,（三）積極處理原發(fā)病 在積極抗休克的同時施行手術(shù),處理原則（掌握）,.,46,（四）糾正酸堿平衡失調(diào),（五）應用血管活性藥物 血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺 素、間羥胺、異丙腎上腺素等 適應癥：過敏性、神經(jīng)性休克，高 排低阻型（暖休克）；復蘇、血壓 過低又無條件立即補液者,處理原則（掌握）,.,

13、47,血管擴張劑：酚妥拉明、酚芐明、 阿托品、山莨菪堿 適應癥：經(jīng)擴容、糾正酸中毒、改善呼吸功 能后休克無好轉(zhuǎn)者；低排高阻型 （冷休克）；微循環(huán)痙攣期 強心劑：（多巴胺、西地蘭）,處理原則（掌握）,.,48,（六）改善微循環(huán),（七）控制感染 （八）應用糖皮質(zhì)激素 阻斷-受體 穩(wěn)定細胞膜性結(jié)構(gòu) 增強心肌收縮力 增進線粒體功能 促進糖異生,處理原則（掌握）,.,49,護理評估（熟悉）,健康史與相關(guān)因素 身體狀況 全身（意識,生命體征,皮溫,尿量） 局部 輔助檢查 心理和社會支持狀況,.,50,常見護理診斷/問題,液體不足 氣體交換受損 體溫異常 潛在的感染 潛在的皮膚受損和意外傷害,.,51,護理

14、目標,維持體液平衡 微循環(huán)改善 體溫維持正常 未發(fā)生感染或感染被及時處理 未發(fā)生意外傷害,.,52,護理措施（掌握）,迅速補充血容量，維持液體平衡 建立靜脈通路 合理補液 觀察病情變化 準確記錄出入量 動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重,.,53,2.改善組織灌注，促進氣體交換,取休克體位 使用抗休克褲 用藥護理 濃度和速度 監(jiān)測血壓 嚴防藥液外滲 藥物停止使用 其他：西地蘭,.,54,維持有效氣體交換 改善缺氧狀況 呼吸功能監(jiān)測 避免誤吸和窒息 維持呼吸道通暢,2.改善組織灌注，促進氣體交換,.,55,3.觀察和防止感染,嚴格無菌技術(shù)操作 按醫(yī)囑合理應用抗生素 避免誤吸 尿管的護理 創(chuàng)面和傷口的護理觀察,.,56,4.維持正常體溫,監(jiān)測體溫 保暖 降溫庫存血的復溫,.,57,5.預防皮膚受損和意外受傷,預防壓瘡 適當約束,.,58,護理評價,體液是否平衡 微循環(huán)是否改善 體溫是否正常 是否發(fā)生感染 有無褥瘡或意外受傷,.,59,健康教育,加強自我保護 了解和掌握急救知識 高熱或高熱后及時到醫(yī)院就診,.,60,小 結(jié),1.休克的概念,分類及病理生理變化。 2.休克的臨床表現(xiàn)，主張休克的早