1、一份血?dú)夥治龌?yàn)單,血?dú)夥治觯?定義： 血?dú)夥治鍪侵赣醚獨(dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓（pao2）和二氧化碳分壓（paco2）作測(cè)定。 由于機(jī)體的酸堿平衡與血?dú)?、血中酸堿成份和電解質(zhì)有不可分割的關(guān)系，因此，臨床血?dú)夥治霭▽?duì)動(dòng)脈血血?dú)?、酸堿成份和靜脈血電解質(zhì)三者的同步檢測(cè)和綜合分析。,什么病人做？,1、呼吸衰竭 2、休克 3、中毒 4、腎衰 5、手術(shù) 6、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,內(nèi)容？,血?dú)夥治霭ㄒ韵氯矫鎯?nèi)容，即： 血?dú)夥治鰌ao2、paco2； 酸堿成份hco3-、ph（h+）； 電解質(zhì)成份k+、na+、cl-。,需要掌握的？,1、各項(xiàng)參數(shù)的概念和意義？ 2、判斷酸堿失衡的步驟？ 3、常見酸堿失衡的處理

2、原則？,各項(xiàng)參數(shù)的概念和意義？,1、ph值,亨德森-哈塞爾巴爾赫（ henderson-hasselbalch ）方程 ph= pk + loghco3-/ pco2 pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對(duì)數(shù)。pk=6.1 ：是co2的溶解系數(shù)0.03 mmol/l。 paco2=0.0340=1.2mmol/l hco3-：正常是24mmol/l ph=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40 正常值：7.35-7.45,ph= pk + loghco3-/ pco2 pco2反映呼吸因素 hco3-反映代謝性因素 臨床意義：ph7.45 堿血癥 ph正常正常酸堿平

3、衡 有酸堿平衡失常，處于代償期 混合型酸堿平衡失常，相互抵消 ph不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性，是 單純性還是復(fù)合型。 人體耐受極限6.8-7.8 生物細(xì)胞維持功能7.27.5,2、paco2,1 概念：指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。 2 正常值 動(dòng)脈血3545mmhg 平均值40 mmhg 3 臨床意義：pco2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) pco245mmhg時(shí)為呼酸或代堿的呼吸代償 pco235mmhg時(shí)為呼堿或代酸的呼吸代償 ph與paco2是機(jī)器直接測(cè)出， 其余指標(biāo)由公式推導(dǎo)而出。,3、hco3-,1 概念：血液中碳酸氫鹽的濃度，包括ab和sb sb全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)（

4、血溫37c氧飽和100%paco240mmhg） 測(cè)得的血漿hco3- ab 未經(jīng)paco240mmhg處理的血漿中hco3- 2 正常值：2227mmol/l 平均24mmol/l 3 臨床意義： sb準(zhǔn)確反映代謝性因素的指標(biāo)，不受呼吸性因素影響 ab=sb 正常；兩者都高 失代償代堿；兩者都低 失代償代酸 absb paco240mmhg 呼酸或代償后的代堿 absb paco240mmhg 呼堿或代償后的代酸,4、bb 緩沖堿,1 概念：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，包括hco3-、hb、hbo2-、血漿蛋白（pr-）和hpo4-。不受呼吸因素的影響。 2 正常值：4555mm

5、ol/l 平均50mmol/l 3 臨床意義： bb減少：代酸 若此時(shí)ab正常，則可能 為貧血或低蛋白血癥 bb增加：代堿,5、be堿剩余,1 概念：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將全血的ph滴定至7.40時(shí)所需的酸或者堿的量。 2 正常值：-3+3mmol/l 3 臨床意義： 全血be(beb)受hb影響，需用實(shí)測(cè)hb校正。細(xì)胞外液be(beecf,sbe)相對(duì)比較穩(wěn)定，sbe為hb5-6%時(shí)be的校正值。反映代謝性因素，“正堿負(fù)酸”,6、ag陰離子間隙,1 概念：血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽離子的差值 2 正常值：816mmol/l 3 臨床意義：代酸的分型 ag增高型：乳酸酸中毒 尿毒癥 酮癥酸中毒

6、ag正常型：hco3-減少如腹瀉 腎小管酸中毒 過多使用含 cl-的酸 判斷三種酸堿失衡中ag增大的代謝性酸中毒 30mmol/l 肯定酸中毒 2030mmol/l 可能性很大 1719mmol/l 20%有酸中毒 ag下降 受白蛋白水平影響 白蛋白水平在40g/l每下降 10g/l ag下降2.5,cl-,cl-,cl-,na+,hco3-,ag,na+,hco3-,ag,na+,hco3-,ag,ag增大型代酸,ag正常型代酸,ag,ag,正常,7、潛在性hco3-,根據(jù)電中性原理，ag必等量消耗hco3-，降低后的hco3-即實(shí)測(cè)hco3-是“表觀hco3-”，而未消耗前的hco3-是“

7、潛在hco3-”，它反映體內(nèi)hco3-的真實(shí)水平，故潛在hco3-=實(shí)測(cè)（表觀）hco3-+ag。 如患者ag=20mmol/l，hco3-28mmol/l，其潛在hco3-=28+(20-10)=38mmol/l。即是說，本來體內(nèi)真實(shí)hco3-=38mmol/l，由于ag，ag=10，故hco3-被等量中和而下降10，即38-10=28mmol/l=“表觀hco3-”,8、動(dòng)脈血氧分壓（pao2）,定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力。 意義：它反映肺通氣(攝氧)和換氣功能。 正常值：80100mmhg（海平面） 低氧血癥： pao279mmhg 6079mmhg為輕度； 4059mmhg

8、為中度； 40mmhg為重度。 （pao2與年齡負(fù)相關(guān)。60+歲老人pao2=100-0.4年齡）,8、血氧飽和度（so2）,血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與能最大結(jié)合的氧量的百分比 血氧飽和度（so2）=hb氧含量/hb氧容量 *100% 與血紅蛋白多少無關(guān)，而與氧與血紅蛋白的結(jié)合能力有關(guān),表： sao2與pao2相應(yīng)對(duì)照表（ph=7.4,t=37）,如何判斷酸堿失衡？,1、數(shù)據(jù)是否是真實(shí)的？ 2、酸血癥還是堿血癥？ 3、代謝性的還是呼吸性的？ 4、代償性改變是否完全？ 5、如果存在代酸，是高ag的還是高cl性？ 6、是否存在其他的酸堿失衡（代堿） 7、病因分析？,病例1,22歲，男性，糖尿病病史，

9、急性的嚴(yán)重的上呼吸道感染。 na=128 k=5.9 cl=94 hco3=6 pco2=15 po2=102 ph=7.19 glu=324,第一步：數(shù)據(jù)是否真實(shí)？,亨德森-哈塞爾巴爾赫方程 h+=24 pco2/hco3-,第一步：數(shù)據(jù)是否真實(shí)？,h+ =24 pco2/hco3- =24 15/6=60 數(shù)據(jù)是真實(shí)的,第二步：酸血癥還是堿血癥？,酸血癥還是堿血癥？ ph7.45 堿血癥,1、通常這就是 原發(fā)異常 2、記住：即使ph值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 3、你需要核對(duì)paco2, hco3- ,和陰離子間隙,第三步：代謝性還是呼吸性？,是否存在呼吸

10、或代謝紊亂？ ph值改變的方向與paco2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相同,第四步 代償?shù)倪€是合并的？,1.5*6+82=1519 該患者在代償范圍之內(nèi) 不存在呼堿,第五步 ag?,此人ag=128-94-6=28 高ag代酸,第六步 ag,ag=測(cè)得ag-正常ag 潛在hco3-=實(shí)測(cè)（表觀）hco3-+ag 26 代堿,結(jié)論：,ag=28-10=18 潛在hco3-=18+6=24 單純高ag型代酸,分析病因：,此病人更可能是糖尿病酮癥酸中毒,代謝性酸中毒,伴有ag者如腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸中毒、

11、外源性毒物（乙二醇、水楊酸鹽、甲醇、副醛）攝入過多。 ag正常而高cl-者如胃腸失堿（腹瀉、回腸造口術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)）；腎小管性酸中毒；過度攝入乙酰唑胺或氯化銨。,呼酸：氣道阻塞、通氣， co2排出阻礙； 呼堿：通氣過度，co2排出過多。,病例2,46歲copd女性,逐漸加重的呼吸困難，胸片右下肺有浸潤(rùn)影。 na=140 k=4.1 cl=98 hco3=30 pco2=66 po2=38 ph=7.28,1、數(shù)據(jù)真實(shí) 24*66/30=56 ph7.28 真實(shí) 2、 ph7.28 酸中毒 3、paco2 66 呼酸 4、是否代償?,急性：hco3-=24+0.1pc o21.5 慢性：hco3

12、-=24+0.35pco23 pc o2=66-40=24 急性：hco3=24+0.1*241.5=24.927.9 慢性：hco3=24+0.35*243=29.435.4 患者copd 應(yīng)為慢性過程 30在范圍內(nèi) 結(jié)論：不存在代堿,5、ag=140-98-30=12 正常 結(jié)論：呼吸性酸中毒 慢加急過程,呼酸 呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞 胸、肺部疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 呼堿 低氧血癥 肺疾患 癔病 感染 高熱 呼吸機(jī),病例3,47歲女性，大量飲酒后惡心嘔吐，發(fā)熱 na=140 k=2.9 cl=96 hco3=18 pco2=49 pao2=45 ph=7.15 glu=96（5

13、.3） 尿酮體 4+ 胸片：左上肺，右中肺、下肺浸潤(rùn)影,1、數(shù)據(jù)真實(shí) 2、 ph7.15 酸中毒 3、 paco2 49 hco3 18 反向變化 4、 是否代償? 代酸合并呼酸 不必計(jì)算,5、ag=140-96-18=26 高ag代酸 6、 ag=26-10=16 潛在hco3-=16+18=34 存在代謝性堿中毒,1、高ag代酸 尿里有酮體，酒精性酮癥 2、代堿 頻繁惡心嘔吐 3、呼酸 肺內(nèi)感染 通氣不足,代謝性堿中毒,過度應(yīng)用利尿劑噻嗪類、利尿酸、速尿等。 嘔吐或胃引流致胃酸大量丟失。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（cushing syndrome） 醛固酮過多癥 外源皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 堿性物質(zhì)攝

14、入過多,再回首：,男性，46，尿毒癥病史，喘憋、呼吸困難來診。 酸血癥還是堿血癥？ 代謝還是呼吸？ 1.5*14.7+82=28.532.5 ag=19.2 潛在hco3=14.7+9.2=23.9,結(jié)論：高ag代酸合并呼堿 低鈉 低氯 高鉀 尿毒癥 尿毒癥肺水腫,酸堿失衡的處理原則？,酸堿失衡的診療原則,1治本為主，治標(biāo)為本2急病急治，慢病慢治3 呼吸問題靠呼吸解決，代謝問題靠代謝解決4寧酸勿堿,一、基本原則1積極控制原發(fā)病是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵；2積極糾正水、電介質(zhì)紊亂是安全、有效的重要措施；3補(bǔ)堿或酸要酌情、適量，并個(gè)體化；4對(duì)混合型酸堿失衡須分清原發(fā)的主要矛盾，并兼顧其他。,二、酸堿失衡的

15、治療（一）單純型酸堿失衡的治療1呼酸 關(guān)鍵在于暢通氣道，改善通氣，促使co2排除；原則上不補(bǔ)堿。僅在ph7.2，或合并高k+血癥和室顫時(shí)可給5% nahco3 50100ml。,2呼堿 去除通氣過度原因；令病人屏氣或重復(fù)呼吸或吸入含5% c02的氧氣；對(duì)癥治療，如抽搐者可靜脈注射葡萄糖酸鈣，煩燥者給鎮(zhèn)靜劑等。,3代酸 改善心、腎和肺功能，糾正缺氧。積極治療原發(fā)病如對(duì)糖尿病酮癥酸中毒者糾正脫水和應(yīng)用小劑量胰島素； ph7.2時(shí)可給5%nahco3 100150ml（血?dú)獗O(jiān)測(cè)下、分次），當(dāng)hco3-上升到1416mmol/l即可終止補(bǔ)減，因?yàn)殡S著凈酸排泄，腎可以產(chǎn)生新的hco3-；乳酸等有機(jī)酸可轉(zhuǎn)

16、化為hco3-;約有50%的酸被細(xì)胞內(nèi)非hco3-緩沖劑緩沖。公式： 5%nahco3（ml）=（24-實(shí)際測(cè)hco3）*體重/3 并低k+血癥者同時(shí)補(bǔ)k+。,4代堿處理以預(yù)防為主 對(duì)低cl-低k+者，10%kcl 1015ml+5%gs 500ml iv drip. 對(duì)嚴(yán)重低cl-者 nh4cl, 1 g tid或2%nh4cl 15ml+5% gs 200ml iv drip但肝衰者忌. 對(duì)合并低鈣抽搐者cacl2 2-3g/天，靜脈緩注。 鹽酸精氨酸20g+5%gs250ml500ml, iv drip 1-2次/天。 乙酰唑胺 0.5g qd, 好轉(zhuǎn)即停。用于呼酸已糾正的代堿。,（二）

17、二重酸堿失衡的治療要點(diǎn)、二重酸堿失衡治療的共同點(diǎn) 動(dòng)態(tài)觀察，力爭(zhēng)使三重二重單純型酸堿失衡； 糾正水、電解質(zhì)紊亂.,2、不同二重酸堿失衡的治療 呼酸并代酸的治療 多見于copd急性加重初期并嚴(yán)重低氧血癥。因兩種酸中毒疊加，故ph常7.2。主要矛盾是呼酸，故治療關(guān)鍵是迅速改善通氣，糾正缺氧。僅在已暢通氣道、糾正呼酸后ph仍7.2時(shí)，可酌給5% nahco350100ml。,呼酸并代堿 多見于copd中，此類病人ph可/正常。治療時(shí)一般不補(bǔ)堿或酸，其重點(diǎn)是： 改善通氣，糾正呼酸； 慎用利尿劑、激素或堿性藥； 適當(dāng)補(bǔ)充k+和cl-。,呼堿并代堿 病人通常無原發(fā)肺損害，肺功能多正常。其c02排除過多，一般為暫時(shí)性功能改變，故治療重點(diǎn)是代堿（參考單純代堿），但應(yīng)注意以下鑒別診斷： ii型呼衰治療中，如上呼吸機(jī)通氣過度，paco2，機(jī)體還來不及相應(yīng)代償調(diào)節(jié)，以使hco3-，可出現(xiàn)一過性paco2hco3。 急性呼堿paco2，當(dāng)腎調(diào)節(jié)未實(shí)現(xiàn)，hco3未相應(yīng)時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一過性paco2，hco3。,呼堿并代酸 多見于ards，治療要點(diǎn)是改善肺功能。 加強(qiáng)通氣（peep），以不影響心排量、氧濃