1、.,1,消化系統(tǒng)疾病,嬰幼兒腹瀉,.,2,定義,大便次數(shù)增加、性狀改變（水樣、粘液、膿血）為主要癥狀，合并水、電解質(zhì)、酸堿失衡的病癥。,.,3,病程診斷,病程 急 性： 病程2月,.,4,病因診斷,病因 感 染 性腸炎（病毒、細(xì)菌、真菌、 寄生蟲(chóng)等）；霍亂、痢疾 ； 非感染性食餌性腹瀉；癥狀性腹瀉； 過(guò)敏性腹瀉；其他。,.,5,脫水的診斷,脫水 程度：根據(jù)一般情況，眼窩前囟、眼淚、口唇黏膜、皮膚情況、飲水量、尿量及有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭來(lái)判定是輕、中、重度脫水； 性質(zhì)：根據(jù)血清Na+的濃度判斷低滲性、等滲性、高滲性脫水。,.,6,腹瀉并發(fā)癥脫水,定義： 因丟失過(guò)多或/和攝入不足，使體液總量尤其是細(xì)胞

2、外液量減少。 分類(lèi)： 程度：輕、中、重 性質(zhì)：低滲、等滲、高滲,.,7,脫水表現(xiàn)1,輕 中 重 失水 5% 5-10% 10% 精神 稍差 萎靡 極萎靡 皮膚 彈性稍減 回復(fù)慢 不易展平 眼窩 稍凹 明顯凹 深凹露睛 前囟 稍凹 明顯凹 深凹,.,8,脫水表現(xiàn)2,輕 中 重 眼淚 有 少 無(wú) 口腔粘膜 稍干 干 極干 尿量 稍減 減少 無(wú)尿 循環(huán) 無(wú)明顯變化 四肢稍涼 四肢冷發(fā)花,.,9,脫水表現(xiàn)3,低滲 等滲 高滲 血鈉 130 130-150 150 丟失比例 鈉水 成比例丟失 水鈉 外液滲透壓 減低 等滲 增高 機(jī)理 細(xì)胞內(nèi)水腫 內(nèi)液無(wú)變化 細(xì)胞內(nèi)脫水,.,10,脫水表現(xiàn)4,低滲 等滲

3、高滲 表現(xiàn)：脫水征重，易 一般脫水癥狀 煩渴，高熱， 休克，腦細(xì)胞 煩躁，肌張力 水腫驚覺(jué) 高，驚厥，神 經(jīng)細(xì)胞脫水 病因： 營(yíng)養(yǎng)不良，產(chǎn)毒素 高熱，病毒腹 腹瀉，僅補(bǔ)非電解質(zhì) 瀉失鈉少，補(bǔ) 液。 等滲高滲液過(guò) 多。,.,11,腹瀉合并癥代謝性酸中毒,產(chǎn)生原因： 腸道丟失堿性物質(zhì) 脂肪氧化增加，酮體增多 血供不足無(wú)氧代謝使乳酸堆積 腎血流不足尿量減少，酸性代謝物堆積,.,12,代酸表現(xiàn),輕度：無(wú)明顯癥狀 中度：呼吸深快、嘔吐、煩躁、昏睡 重度：心率減慢，低血壓，心力衰竭，死亡。 新生兒和小嬰兒酸中毒時(shí)呼吸改變不典型。,.,13,腹瀉合并癥-低鉀,原因：攝入不足、腹瀉丟失、低鉀時(shí)腎不保 鉀 表現(xiàn)

4、：神經(jīng)肌肉興奮性減低、腹脹、腸麻痹、 心電圖改變。 脫水酸中毒時(shí)血鉀相對(duì)不低：血液濃縮、細(xì) 胞內(nèi)鉀外流、尿少排泄少、無(wú)糖原合 成消耗。,.,14,臨床表現(xiàn),分型： 輕型:胃腸道癥狀輕，無(wú)全身癥狀，大便鏡檢為脂肪球。 重型：胃腸道癥狀重，有明顯脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，大便可有白細(xì)胞。,.,15,病例分析鑒別診斷,大便無(wú)或有少量白細(xì)胞者 ： 病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等所致感染 性腸炎； 腸道外感染癥狀性腹瀉； 生理性腹瀉； 其他非感染性腹瀉。,根據(jù)大便常規(guī)，大便培養(yǎng)，大便找病原及 臨床特點(diǎn)等進(jìn)行鑒別,.,16,病例分析鑒別診斷,大便有較多的白細(xì)胞者： 侵襲性細(xì)菌感染：痢疾桿

5、菌，EIEC，空 腸彎曲菌，耶爾森菌，鼠傷寒沙門(mén)菌, 金葡菌等； 壞死性腸炎 ；,.,17,病例分析治療,原則 ： 調(diào)整飲食； 預(yù)防和糾正脫水； 合理用藥； 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；,.,18,病例分析治療,飲食療法 護(hù)理，對(duì)癥處理 藥物治療： 控制感染； 微生態(tài)療法； 腸黏膜保護(hù)劑； 液體療法,.,19,液體療法,口服補(bǔ)液 靜脈補(bǔ)液,.,20,液體療法口服補(bǔ)液（ORS）,成分： 氯化鈉 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g 枸櫞酸鉀/氯化鉀 1.5g 葡萄糖 20 g 加水到 1000ml 張力： 2/3張（220mmol/L） 理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。,.,21,液體療法口服補(bǔ)液（

6、ORS）,適應(yīng)癥： 腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防； 輕度脫水； 中度脫水而無(wú)明顯周?chē)h(huán)障礙者。 禁忌癥： 明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全； 新生兒； 有嚴(yán)重并發(fā)癥者。,.,22,口服補(bǔ)液鹽 （ORS）用量,輕度脫水5080ml/kg； 中度脫水80100ml/kg。 無(wú)明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量； 1216小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。,.,23,靜脈補(bǔ)液的常用液體,單一溶液 等張: 5%GS； 0.9%NaCl； 1.4%NaHCO3 高張: .10%GS(2張)； .10%NaCl(11張)； .5%NaHCO3(3.5張)；

7、 .10%KCl(8.9張),.,24,靜脈補(bǔ)液的常用液體,混合溶液 等 張: 2:1等張含鈉液(2份:1份) 1/2張: 1:1液(1份:1份或) 2:3:1液(2份:3份或:1份) 1/3張: 1:2液 2:6:1液 2/3張: 4:3:2液 1/5張: 1:4液 生理維持液 (即在1:4液中加入10%KCl溶液15ml/L),.,25,幾種混合溶液的簡(jiǎn)單配制,.,26,幾種混合溶液的簡(jiǎn)單配制,.,27,靜脈補(bǔ)液,原則： 先快后慢；先濃后淡； 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；見(jiàn)驚補(bǔ)鈣；見(jiàn)酸補(bǔ)堿 ； 第一天內(nèi)補(bǔ)液的兩個(gè)階段三個(gè)部分： 補(bǔ)充累積損失量為主的階段； 維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量） 第一天內(nèi)的

8、補(bǔ)液總量為： 輕度脫水 90120ml/kg 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg,.,28,靜脈補(bǔ)液第一階段,補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度決定 輕度脫水50ml/kg 中度脫水100120ml/kg 重度脫水120150ml/kg 因?yàn)樾后w液總量隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少而達(dá)成人水平, 故學(xué)齡前和學(xué)齡兒童應(yīng)分別用上述量的3/4和2/3。,.,29,靜脈補(bǔ)液第一階段,補(bǔ)液的種類(lèi)： 根據(jù)脫水的性質(zhì)決定 等滲性脫水1/2張 低滲性脫水2/3張 高滲性脫水1/3張 補(bǔ)液速度 ： 累積損失量應(yīng)于開(kāi)始輸液的812小時(shí)補(bǔ)足,約 810ml/kghr ； 重度脫水或中度 伴外周循環(huán)障礙者, 應(yīng)首

9、先在頭半小時(shí)內(nèi)擴(kuò)容 ； 低鈉血癥的糾正速度可稍快, 高鈉血癥則宜稍慢。,.,30,靜脈補(bǔ)液第二階段維持補(bǔ)液,補(bǔ)充異常的繼續(xù)損失量： 補(bǔ)液量1040ml/kg 張 力1/3張 補(bǔ)充生理需要量： 補(bǔ)液量60ml/kg 張 力1/31/5張或生理維持液 補(bǔ)液速度： 在補(bǔ)充累積損失量后的1416小時(shí)內(nèi)均勻輸入.約 45ml/kghr。 根據(jù)病情及血?dú)? 血電解質(zhì)再進(jìn)行糾酸, 補(bǔ)充K+，Ca+，Mg+ 。,.,31,靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒,因輸入的混合液中有一部分堿液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。 若PH7.3或有重度酸中毒，需另加堿液糾正。 無(wú)血?dú)猓砂刺岣哐獫{HCO3-5mmol/L計(jì)算，

10、 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先給1/2量稀釋后補(bǔ)給，然后根據(jù)病情加減。 根據(jù)血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）計(jì)算堿液，所需 5%NaHCO3的ml數(shù)=(-BE)0.5體重， 同樣先給1/2量，然后根據(jù)病情、血?dú)庹{(diào)整用量。,.,32,靜脈補(bǔ)液糾正低鉀,輕度低鉀每日口服 KCl 2030mg/kg； 重度低鉀需靜脈補(bǔ)鉀，濃度常為0.2%（不超過(guò)0.3%），全日KCl總量3045mg/kg，均勻分布于全日靜脈補(bǔ)液中，時(shí)間不宜短于8小時(shí)。,.,33,靜脈補(bǔ)液糾正低鈣,可用10%葡萄糖酸鈣510ml，稀釋一倍后緩慢靜脈推注。然后根據(jù)病情及血鈣調(diào)整用量。,.,34,靜脈補(bǔ)液糾正低鎂

11、,25%硫酸鎂每次0.1mg/kg，深部肌肉注射，每日34次，癥狀緩解后停用。,.,35,第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：,注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/3,.,36,靜脈補(bǔ)液例一,6個(gè)月嬰兒, 體重7.5kg, 重度等滲性脫水, 請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。,.,37,靜脈補(bǔ)液例一,總量：1807.5=1350ml 擴(kuò)容：207.5=150ml 用2:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr內(nèi) 5%NaHCO3 15ml -,.,38,靜脈補(bǔ)液例一,補(bǔ)充累積損失量：1007.5=750ml 實(shí)際應(yīng)用量： 750150=600ml 用2:3:1液 8

12、12hr內(nèi) - - 10%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml - -,.,39,靜脈補(bǔ)液例一,補(bǔ)充繼續(xù)損失量：207.5=150ml 用2:6:1液 - 10%GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO3 3ml -,.,40,靜脈補(bǔ)液例一,補(bǔ)充生理需要量：607.5=450ml 用生理維持液 - 10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml - 與繼續(xù)損失量一起在1216hr內(nèi)輸完。,.,41,例一的臨床簡(jiǎn)單計(jì)算：,總量： 11251325

13、ml 1250ml 擴(kuò)容： 207.5=150ml 2:1液 累積： 500ml 2:3:1液 維持： 600ml 2:6:1液,.,42,靜脈補(bǔ)液例二,6歲男孩, 體重20kg, 中度高滲性脫水, 請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。,.,43,靜脈補(bǔ)液例二,總量12520=2500ml 第一階段： 補(bǔ)充累積損失量：7520=1500ml 因是學(xué)齡兒童,，少用1/3， 實(shí)際用量：15002/3=1000ml 用1/3張： 2:6:1液 輸液時(shí)間：1213hr內(nèi),.,44,靜脈補(bǔ)液例二,第二階段：維持補(bǔ)液 繼續(xù)損失量：2020=400ml 用2:6:1液 生理需要量：5520=1100ml 用1:4液或

14、生理維持液 輸液時(shí)間：1112hr內(nèi),.,45,例二的臨床簡(jiǎn)單計(jì)算：,總量： 12020ml=2400ml 累積： 1200ml 2:6:1液 維持： 1200ml 2:6:1液,.,46,治療,飲食治療 加強(qiáng)護(hù)理 控制感染：適當(dāng)應(yīng)用抗生素 液體療法 微生態(tài)治療 慢性和遷延性的治療,.,47,補(bǔ)液原則,先快后慢 先鹽后糖 先濃后淡 先晶后膠 見(jiàn)痙補(bǔ)鈣 有尿補(bǔ)鉀,.,48,腹瀉的治療,口服（WHO推薦） 適應(yīng)癥：輕度和中度脫水 少量多次 可禁食4-6小時(shí),.,49,靜脈補(bǔ)液,輕 中 重 第一天總量 90-120/kg 120-150 150-180 累積損失 50-80 80-100 100-120 8-10ml/kg/h 8-12h補(bǔ)完。 低滲 等滲 高滲 第一天張力 2/3 1/2 1/3,.,50,補(bǔ)液速度,擴(kuò)容：重度脫水，2：1等張含鈉液20ml/kg，30-60分鐘給入， 補(bǔ)累計(jì)損失：8-12h、8-10ml/kg/h 維持補(bǔ)液（生理需要和繼續(xù)丟失）：余量12-16小時(shí)，5ml/kg/h,.,51,第二天補(bǔ)液,生理需要：60-80ml/kg/d, 1/5張含鈉液 繼續(xù)丟失：30ml/kg/d，1/2-1/3張含鈉液，兩部分一起于12-24小時(shí)給入。,.,52,糾酸和補(bǔ)鈣鎂,輕度：可通過(guò)補(bǔ)液