1、消化性潰瘍peptic ulcer,概念,PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍， 因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍。 胃潰瘍gastric ulcer（GU） 十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU) DU/GU為3/1，DU好發(fā)青壯年，GU比其晚10年 潰瘍與糜爛的區(qū)別就在于黏膜缺損超過黏膜肌層。,概念及流行病學,概念 消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接 觸部位的慢性潰瘍。是一個慢性病，常反 復發(fā)作。因絕大多數發(fā)生于胃與十二指 腸，故又稱為胃和十二指腸潰瘍（GU， DU）。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有異位胃 黏膜)、術后胃

2、上段空腸等。因PUD的發(fā) 生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關,故名。,系常見??；10%的人口患過此病；臨 床上DU較GU多見；消化性潰瘍的發(fā) 作有季節(jié)性。 DU多發(fā)于2030歲, GU 多發(fā)于3040歲。GU男女比為 3.6 4.7:1; DU男女比為4.46.8:1。 GU： DU為1.55.6:1 。,流行病學,正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素 1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶 2）粘液/ HCO3-屏障 2）運動異常及膽汁反流 3）粘膜血流量 3）微生物H. pylori 4）細胞更新 4）藥物NSAIDs 5）細胞因子（PG,TGF） 5）生活習慣吸煙、酒精 6）細胞間的連接

3、6）細胞因子 7）內分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性的運動 8）應激和心理因素,保護因素 粘膜屏障 粘液HCO3 屏障 前列腺素 細胞更新 粘膜血流 表皮生長因子,損害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 藥物 煙酒 膽鹽胰酶,病因和發(fā)病機制：Cause and mechanism,一、幽門螺桿菌感染Hp,目前認為Hp感染是PU的主要病因，依據： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促進PU的愈合、降低復發(fā)、減少出血 Hp感染改變正常黏膜防御因素和侵襲因素間的平衡 （參考胃炎節(jié)）,幽門螺桿菌: 一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀。 定植因子：鞭毛、黏附素

4、、尿素酶 損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細胞毒素相 關基因（cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保護細胞周圍的中性環(huán)境 尿素 NH3 損傷上皮細胞 VacA蛋白上皮受損； cagA蛋白引起強烈的炎癥反應,漏屋頂假說（Hp導致GU）： 胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當胃黏膜受到Hp損害時，就會造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。 六因素假說（Hp導致DU） ： 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃泌素血癥、碳酸氫鹽,1）“漏屋頂”假說： 胃酸 Hp感染 胃竇炎 胃潰瘍 胃蛋白酶 2）六因素假說： 胃酸 高胃泌素血癥 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指腸粘膜 幽門腺化生 十二指腸炎 十二指腸潰瘍

5、胃蛋白酶 HCO3-,假說1：漏屋頂假說,假說2：Hp 感染促進胃酸分泌 胃泌素關聯假說(gastrin-link hypothesis),二、胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。 BAO和MAO: DU時均增高，GU不明顯,肥大細胞,迷走神經興奮,G細胞,乙酰膽堿,組胺,胃泌素,胃泌素受體,乙酰膽堿受體,組胺H2受體,壁細胞,炎癥,胃竇炎 （Hp感染的Du）,DU時胃酸分泌增高的因素： 壁細胞總數（parietal cell mass, PCM）增多，1.5-2； 壁細胞對刺激物敏感性增強，促胃泌素受體親和力 胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷，胃

6、腸激素 迷走神經張力增高,三、非甾體抗炎藥NSAID,作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復發(fā)率、 增加并發(fā)癥（出血、穿孔） 機制：直接作用、抑制前列腺素的合成 局部作用： NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細胞內，細胞內高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集，產生細胞毒性而損傷黏膜屏障,系統(tǒng)作用 花生四烯酸 PGE、PGI2擴血管 酯氧化酶 環(huán)氧化酶（COX） PGF2縮血管 白三烯 COX-1 COX-2 收縮血管生理性前列腺素 參與炎癥反應 調節(jié)機體生理功能,潰瘍發(fā)生的危險性： 藥物本身的因素（種類、劑量、療程）年齡、Hp、吸煙、激素等,四、遺傳因素？,Hp感染有家庭聚集現象 高PG血癥I和

7、家族性促胃泌素血癥改善 Hp的定植與其黏附因子與胃上皮細胞特異結合 O型血者細胞表面表達更多的黏附受體有利于Hp的定植。,五、胃十二指腸運動異常,DU: 運動過快（液體） 球部酸負荷增大 GU: 運動障礙 排空延緩胃竇部潴留 十二指腸-胃返流堿性液損傷 增加Hp感染和藥物的作用,六、應激和心理因素,應激和心理因素對DU的發(fā)生有明顯影響 通過迷走神經影響為十二指腸的分泌、運動和粘膜血流的調控,七、其他危險因素,1. 吸煙 作用：誘發(fā)、影響愈合、促進復發(fā)、增加并 發(fā)癥 機制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力， 影響PG的合成 2. 飲食？ 3. 病毒感染：I型單純

8、皰疹病毒（HSV-I） 巨細胞病毒,病 理,部位：DU球前壁；GU胃角和胃竇小彎 組織學：GU發(fā)生在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū) 交界處的幽門腺區(qū)一側，隨年齡 而上移。 數量：一般為單個，也可多個。 大小：小于10mm，大于20mm巨大潰瘍,中醫(yī)病因病機,1.飲食所致 2.情志內傷 3.脾胃虛弱,臨床表現,一般來說，1/3有癥狀，1/3無癥狀， 1/3以并發(fā)癥為首發(fā) 特點： 慢性過程幾年或十幾年反復發(fā)作 周期性發(fā)作交替、季節(jié)性、誘因發(fā)作 節(jié)律性疼痛,一、癥狀,上腹痛內臟痛，具有部位不很確定的特點 部位上腹部、劍突下 性質持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛、 饑餓痛 緩解飲食或藥物 加重氣候、飲食失調、精神刺激

9、 節(jié)律性DU：疼痛進食緩解、午夜痛； GU：進食疼痛緩解 GU常表現為消化不良的癥狀,一、癥狀,上腹痛出現變化： 后壁慢性穿孔疼痛加劇、部位固定、 放射背部、藥物難解 急性穿孔突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹 出血突發(fā)眩暈,二、體征,潰瘍活動時出現劍突下固定而局限的壓痛點；緩解時無明顯體征,三、特殊類型的消化性潰瘍,1.無癥狀老年人、(H2)維持治療復發(fā)者 2.老年性無癥狀、無規(guī)律、高位巨大多見 3.復合性DU先于GU、梗阻多、惡變少 4.幽門管胃酸高、周期節(jié)律少、餐后痛、藥 效差、并發(fā)癥多 5.球后似DU、夜間痛和背部放射痛更多、藥 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在,輔助檢查,1.H

10、p檢測（同胃炎） 侵入性：快速尿素酶實驗、組織學檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)（通過胃鏡取胃粘膜活組織檢查） 非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學檢測（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）,2.胃液分析DU時胃酸高、GU正?；虻?促胃泌素瘤BAO15mmol/h, MAO60mmol/h, BAO/MAO60% 3.血清促胃泌素與胃酸成正比,促胃泌素瘤時兩者均升高。,4.X線氣鋇雙重造影 （直接和間接征象） 直接征象：龕影（凸出與輪廓之外、 環(huán)堤、皺襞集中）確診。 間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹、 球部畸形、胃大彎側痙攣性切跡提示。,胃潰瘍龕影,輔助檢查,5. 胃鏡

11、檢查和粘膜活檢（首選） 不僅可以觀察、攝影和活檢，還可克服x線的弊端（發(fā)現淺小的潰瘍、畸形的確認、出血的病因、潰瘍的性質、炎癥等） 鏡下分期活動期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,診斷,典型的上腹疼痛特點提供線索，確診依賴于X線和（或）胃鏡,鑒別診斷,功能性消化不良（FD)有消化不良（包括潰瘍）的癥狀， X線和（或）胃鏡未見器質性改變。 慢性膽囊炎和膽石癥典型的膽囊炎特點：與油膩食有關、右上腹痛、 背部放散、發(fā)熱黃疸等，超聲和ERCP鑒別。,鑒別診斷,3. 胃癌必須依賴X線和內鏡加活檢確診 惡性潰瘍的特點： 龕影位于腔內形狀不規(guī)則

12、，龕影周圍胃壁強直，黏膜皺襞融合中斷； 內鏡下底凹凸不平，表面污穢，邊緣呈結節(jié)狀隆起。 懷疑惡性潰瘍的處理： 加強隨訪、短期復查內鏡和活檢，不能依賴于強力抑酸藥物的效果。,4.促胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰島非細胞腫瘤 特點：非典型部位；難治性潰瘍；高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 200pg/ml(常500pg/ml)升高。,并發(fā)癥,出血、穿孔、幽門梗阻和癌變 一、出血： 上消化道出血最常見的原因 （所有病因的50%） PU患者中有15-25%并發(fā)出血 15-25%以上患者以出血為首發(fā)表現,并發(fā)癥,一、出血： 50-100ml出現黑糞、1000ml循環(huán)障礙，

13、半小時內 1500ml休克 第一次出血后約40%的患者可以復發(fā) 易為NSAID誘發(fā)，NSAID相關潰瘍可毫無癥狀而突發(fā)出血,二、穿孔,穿孔的三種后果： 彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%） 穿透性潰瘍（慢性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高 瘺管（與空腔器官相通）,三、幽門梗阻（2-4%）,功能性幽門梗阻（急性） 器質性幽門梗阻（慢性） 表現： 嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解； 胃形、蠕動波、震水音、消瘦、營養(yǎng)差 清晨胃內有震水音、抽胃液量200ml者考慮之，應行胃鏡檢查（X線？！）,DU或幽門 管潰瘍,四、癌變

14、（GU）,潰瘍邊緣，1%以下 慢性GU病史 45歲以上 潰瘍頑固不愈 巨大潰瘍 胃鏡復查、隨訪和活檢,治療,目的： 消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥 一、一般治療 生活規(guī)律起居有序、調整心態(tài)勞逸結合 牛奶豆?jié){好處多多、含鈣較高不宜多飲 濃茶咖啡煙酒藥物、適時適情適可而止,二、藥物治療,根除Hp治療 抑制胃酸分泌治療 保護胃粘膜治療 NSAID潰瘍治療與預防 潰瘍復發(fā)的預防,（一）、根除Hp的治療,三聯療法,（一）、根除Hp的治療,四聯療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。 也可用H2RA代替PPI 是否繼續(xù)治療： 單一治療1-2W， 嚴重者繼續(xù)抑酸2-4w,（一）、根除Hp的治療

15、,確定Hp是否根除： 應在治療完成后不少于4w后進行,（一）、根除Hp的治療,其條件是： 大多數DU沒必要， 難治性或有并發(fā)癥的DU需要； GU治療后適當時間復查胃鏡和確定Hp根除； 經過適當治療仍有頑固性消化不良癥狀者。 影響Hp根除的因素： 耐藥菌株的出現、抗菌藥的不良反應、患者依從性差,（二）、抑制胃酸分泌,抗酸藥： 中和胃酸、保護粘膜，作為加強止痛 的輔助治療 抗膽堿藥： 派侖西平（哌吡氮平），不理想 促胃泌素受體拮抗劑： 丙谷胺，不理想,（二）、抑制胃酸分泌,抑酸藥： H2RA：西米（200mg）、雷尼（150mg） 、法莫 （ 20mg）、尼扎替?。?50mg） PPI: 可使H+

16、-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奧美拉唑omeprazole（20mg）, 蘭索拉唑 lansoprazole（30mg）, 潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, 雷貝拉唑rabeprazole（10mg), 埃索拉唑esoprazole,（三）、保護胃粘膜治療,硫糖鋁: 保護潰瘍面、促進內源性PG合成、刺激TGF分泌 枸櫞酸鉍鉀： 硫糖鋁的作用、抗Hp；副作用：舌 苔發(fā)黑,（三）、保護胃粘膜治療,前列腺素類（米索前列醇，misoprostol） 作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘 液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏 膜血流； 副作用：腹瀉、子宮收縮,（四）、NSAID潰瘍的治療和預防,暫停或減少NSAID的劑量 不能暫?；驕p少者應用PPI治療 高危人群（PU病史、高齡、其他嚴重疾病者）應用NSAID同時可預防性用藥，如米索前列醇、PPI等，但標準劑量的H2RA不能預防？,（五）、潰瘍復發(fā)