1、規(guī)范臨床案例查房,楊曉翠,目 錄,查房的基本概念,1,查房的內(nèi)容和方法,3,查房的目的和意義,4,優(yōu)秀案例,5,查房的指導(dǎo)思想,2,基本概念,了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果； 檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)； 可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。 因此，它在護(hù)理工作中時(shí)一項(xiàng)既有實(shí)踐指 導(dǎo)意義又有臨床教學(xué)意義的護(hù)理活動。,“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房,指導(dǎo)思想,“以護(hù)理問題為中心”的護(hù)理查房,護(hù)理查房的意義,對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 對護(hù)士來說，能激發(fā)學(xué)習(xí)多學(xué)科知識

2、的興 趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。 能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。 對護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。,查房前準(zhǔn)備,查房前資料的收集,病種資料的收集：查房前一周(2-3天），查房護(hù)士確定查房案例及病種。 查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房案例及病種后，護(hù)士要對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。,查房前準(zhǔn)備,制定查房計(jì)劃,制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，選出討論議題。,查房前準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備,查房需用物品：如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電

3、筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返取?查房前準(zhǔn)備,查房人員組成,有護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。,查房前準(zhǔn)備,查房人員站位,以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。,查房前準(zhǔn)備,查房時(shí)限,根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。,查房前準(zhǔn)備,查房流程,1.病例選擇：危重癥、疑難病、復(fù)雜及大手術(shù)后、護(hù)理問題較多的病例 2.確定查房目的及教學(xué)目標(biāo) 3.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷：包括患者主訴、主要臨床表現(xiàn)、陽

4、性檢驗(yàn)、檢查結(jié)果,目前的主要治療與護(hù)理。,查房流程,4.護(hù)理查體收集資料：測量生命體征，進(jìn)行必要的護(hù)理查體、與患者及家屬溝通，了解睡眠、飲食、活動、心理以及評估采取護(hù)理措施、健康教育后病人恢復(fù)及掌握的情況等。,查房流程,5.根據(jù)病歷資料及護(hù)理查體結(jié)果做出護(hù)理診斷（護(hù)理問題） （1）護(hù)理診斷的陳述方式：即“護(hù)理診斷名稱+原因”。例如：疼痛與疾病炎癥及手術(shù)切口有關(guān)。 （2）護(hù)理診斷的數(shù)量：根據(jù)病人的情況，應(yīng)作出3-5項(xiàng)護(hù)理診斷，甚至更多。,查房流程,（3）護(hù)理診斷的類型: 現(xiàn)存的護(hù)理診斷：患者所表現(xiàn)的主要癥狀及體征是現(xiàn)有的護(hù)理診斷的重要依據(jù)。如腸梗阻的病人：腹痛、腹脹與腸內(nèi)容物不能順利通過腸道有關(guān)

5、。,查房流程,潛在的護(hù)理診斷：指某個(gè)個(gè)體或群體在某種環(huán)境中具有比其他人群更易發(fā)生的臨床診斷。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨盆骨折引起軀體移動障礙有關(guān)。,查房流程,（4）護(hù)理診斷的排序 確定病人有多個(gè)護(hù)理診斷后，應(yīng)按處理的 先后進(jìn)行排序，排序的層次可分為優(yōu)先診斷 和重要診斷 優(yōu)先診斷：指如果不優(yōu)先處理就會對病人 的功能狀態(tài)有負(fù)面影響的診斷。 重要診斷：指稍后處理不至于造成威脅的 護(hù)理診斷。,查房流程,6.制定適合病人實(shí)際的護(hù)理措施：每個(gè) 護(hù)理診斷后制定3-5項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理 措施要以護(hù)理活動為主，不要以醫(yī)療行 為代替護(hù)理措施 7.相關(guān)知識的討論 8.護(hù)理新進(jìn)展 9.護(hù)士長小結(jié),存在的問題及對策,（

6、一）存在的問題： 1.病歷選擇不恰當(dāng)： （1）患者已出院，對患者的病歷資料進(jìn)行查房 （2）二級或三級護(hù)理病人，處于恢復(fù) 期，無特殊陽性體征,存在的問題及對策,2.查房記錄與實(shí)際查房活動不相符:后查房先記錄。 3.病歷資料介紹不全：首先缺少陽性檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。其次主要的治療介紹不詳細(xì)，特別是對一些特殊治療不作介紹,存在的問題及對策,4.護(hù)理查體不記錄查體結(jié)果： （1）只記錄干什么，無查體結(jié)果記錄 （2）查體結(jié)果記錄均正常 5.護(hù)理診斷無陽性資料支持 6.護(hù)理措施缺少針對性及可操作性，以疾病護(hù)理代替護(hù)理措施 7.缺少護(hù)理新進(jìn)展,存在的問題及對策,（二）對策 1.突出護(hù)理主題 不要將護(hù)理過程混同醫(yī)療

7、過程，除了簡要介紹病人的現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及治療后病人體征和癥狀變化外，重點(diǎn)應(yīng)通過觀察病人體征及護(hù)理需求討論護(hù)理需要解決的問題、護(hù)理計(jì)劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施等內(nèi)容。,存在的問題及對策,2.準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用護(hù)理程序 首先應(yīng)該以病人為中心，從生理、心理、社會、精神方面綜合評估病人的健康狀況，做出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，制定具體的、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃及方案，恰當(dāng)運(yùn)用護(hù)理程序的方法并結(jié)合護(hù)理評價(jià)內(nèi)容，進(jìn)行查房，這樣可以達(dá)到事半功倍的效果。,存在的問題及對策,3.提高護(hù)理查房者的理論及業(yè)務(wù)素質(zhì) 在查房中要面對病人、家屬，護(hù)士要有較高的業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)的組織能力及語言表達(dá)能力，還要不斷學(xué)習(xí)理論知識

8、，了解學(xué)科新動態(tài)和新觀點(diǎn)，并將其運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，提高護(hù)理查房質(zhì)量。,優(yōu)秀病例,一、查房目的： 掌握直腸癌術(shù)后飲食指導(dǎo) 二、教學(xué)目標(biāo)： 1、直腸癌術(shù)后護(hù)理 2、掌握直腸癌的飲食指導(dǎo) 三、查房內(nèi)容：,優(yōu)秀病例,（一）、病例介紹： 患者、姚先生、男、51歲，緣于6月余前無明顯誘因出現(xiàn)便血，鮮血，量少，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無胸悶、氣短，無里急后重感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無肢體乏力，無胸悶、氣短等癥狀。曾自行口服藥物，無好轉(zhuǎn)，近一個(gè)月來，大便次數(shù)增多，稀便，每日4-5次，鮮血，于3月26日晚大便時(shí)出血量較大，大約300ml，患者感覺頭暈，急診檢查于3月27日3:40以“便血原因待查”收入科。,優(yōu)

9、秀病例,患者入院時(shí)查體為：體溫：36.4攝氏度，脈搏：20次/分，呼吸：19次/分，血壓： 87/59mmHg.值班醫(yī)生給予指診為3點(diǎn)至10點(diǎn)位 距齒狀線4cm處可觸及質(zhì)硬腫物，呈菜花樣， 活動差，無觸痛，退指套有血跡。遂后給予 抗炎補(bǔ)液治療，電腦血糖監(jiān)測，檢驗(yàn)結(jié)果： 血紅蛋白89g/I,于4月7日在全麻行經(jīng)腹會陰 直腸癌根治術(shù)。,優(yōu)秀病例,（二）床旁查體： T36.6 C，P78次/分 R19/ BP145/98mmHg 神志清楚，精神好，溝通能力強(qiáng)。雙肺呼吸 音清晰，無干濕性噦音。切口敷料清潔，固 定好，未聞及腸鳴音，保留尿管通暢，引流 出淡黃色尿液，骶前引流管外接無菌引流袋 于床旁，引出

10、淡血性液體?；颊咴V夜間睡眠 較差，入睡困難，無力，下床活動、牽拉導(dǎo) 管感覺切口疼痛。,優(yōu)秀病例,（三）護(hù)理診斷與措施 1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及引流管有關(guān) 護(hù)理措施： （1）患者可采取半臥位，減少腹部切口張力，緩解疼痛。 （2）床邊示范有效深呼吸，咳嗽，打噴嚏時(shí)用雙手按住切口兩側(cè)腹壁防止疼痛并給予患者腹部加壓包扎（打腹帶）。 （3）耐心向患者說明術(shù)后疼痛原因，消除不必要的緊張，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物止痛藥。 （4）向患者交代身體導(dǎo)管的必要性，注意翻身時(shí)引流管的固定，防止?fàn)坷詼p輕疼痛。,優(yōu)秀病例,2.失眠與環(huán)境改變、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施： （1）給予患者安靜的休息環(huán)境 （2）理解和關(guān)心病人，夜間護(hù)理

11、操作 集中進(jìn)行，減少不必要的打擾 （3）如切口疼痛時(shí)給予止痛藥，以利于睡眠。,優(yōu)秀病例,3.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與貧血、腫瘤 消耗有關(guān) 護(hù)理措施： （1）根據(jù)病人口味調(diào)節(jié)飲食，增加食物的色 、香、味，力爭多樣化，以促進(jìn)食欲。 （2）為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境。保持室內(nèi)空氣 新鮮，減少噪音，采取舒適體位。 （3）鼓勵(lì)病人早期下床活動，增加食欲。,優(yōu)秀病例,4.排便形態(tài)紊亂-與人工肛門有關(guān) 護(hù)理措施： （1）加強(qiáng)造瘺口護(hù)理，防止造口狹窄、腸粘膜潰 瘍等并發(fā)癥。術(shù)后2-3天，腸蠕動恢復(fù)后打開造瘺 口，并擴(kuò)肛，每日1次，每次2-3分鐘，1周后隔日1 次，連續(xù)1-2月，至排便正常。以后每周1次，持續(xù)

12、半年以上，防止造瘺口狹窄。清理糞便時(shí)注意用軟 衛(wèi)生紙輕輕擦試，不可用力擦，防止腸粘膜血管破 裂出血，潰瘍形成。,優(yōu)秀病例,（2）教會病人正確應(yīng)用造口袋。內(nèi)壓，每日2次，定時(shí)練習(xí)，以促進(jìn)大腦皮質(zhì)盡快建立定時(shí)排便反射 （3）教會病人練習(xí)腹肌舒縮，增加腹內(nèi)壓，每日2次，定時(shí)練習(xí)，以促進(jìn)大腦皮質(zhì)盡快建立定時(shí)排便反射。持續(xù)半年以上，防止造瘺口狹窄。,優(yōu)秀病例,5.活動無耐力-與貧血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施： （1）協(xié)助患者完成基本生活需要 （2）留有陪護(hù)人員，隨時(shí)了解患者需要 6、有跌倒、墜床的危險(xiǎn)-與活動無耐力有關(guān) 護(hù)理措施： （1）將呼叫器等一些物品放在患者易取之處 （2)指導(dǎo)患者及其家屬正確采取防

13、護(hù)措施，避免意外發(fā)生,優(yōu)秀病例,7.潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、壞死、狹窄、回縮 與患者知 識缺乏及造口護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。 護(hù)理措施： （1）出血：術(shù)后早期密切觀察造口情況，出血常發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血，找出出血點(diǎn)及時(shí)結(jié)扎。 （2）壞死：常發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)，應(yīng)用透明造口袋方便觀察，選擇底盤合適，防止壓迫引起缺血性壞死。 （3）狹窄：留意是否有便秘，及時(shí)擴(kuò)肛，定時(shí)定期，用小指戴上指套涂潤滑劑輕輕進(jìn)入造口，停留3-5分鐘，但要小心不可損傷造口。 （4）回縮：減輕體重，防止便秘，防止重體力活動，用力咳嗽及用力下蹲。,優(yōu)秀病例,（四）相關(guān)知識討論： 健康指導(dǎo) 1、日常生活指導(dǎo)

14、（沐浴、服裝、運(yùn)動、旅游及社交） 2.沐?。恒逶∏坝梅浪z布貼在底盤上，防止底盤受潮失去粘性，或直接揭去底盤沐浴。 3.服裝：以寬松舒適不壓迫造口為宜。 4.工作、運(yùn)動及娛樂：一般造口術(shù)后半年可從事工作，鼓勵(lì)日常工作，避免重體力勞動，避免經(jīng)常提重物，可以游泳，散步和慢跑，勞逸結(jié)合。積極參加造口聯(lián)誼會，外出時(shí)帶好足夠的造口用品，造口術(shù)后3個(gè)月可正常夫妻生活。,優(yōu)秀病例：,飲食指導(dǎo) 1. 術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循 序漸進(jìn)。 2. 術(shù)后禁食34天，等腸蠕動恢復(fù)，人工肛門排氣即有氣泡從造口溢出后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，選擇的食物應(yīng)易消化富有營養(yǎng)，如菜湯、藕粉、米湯等。最好是少食多餐，每23小時(shí)進(jìn)食一次，每日67餐。 3. 一周后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，選擇含有許多的蛋白質(zhì)、低纖維素的食物，如面條、餛飩、稀飯等，也應(yīng)少量多餐，每日56餐。 4.兩周后可進(jìn)食易消化的少渣普食，禁食粗糧及纖維多的蔬菜，如芹菜等，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。 5.患者出院后宜進(jìn)食易消化營養(yǎng)豐富的均衡飲食，生活飲食規(guī)律，平時(shí)注意飲