1、汪建平王磊中山高等院校附屬第六醫(yī)院，需要明確的幾個概念：肛門緣：臀部離開后手指可接觸肛門的位置肛門緣距齒狀線到肛門緣1.5cm左右，需要明確的幾個概念：肛門管：外科學肛門管：從肛門到肛門緣。 全長34cm； 解剖學肛管：從齒狀線到肛門邊緣。 全長約11.5cm，在外科學肛管中下部，需要明確的幾個概念：低位直腸癌：暫時無統(tǒng)一邊界(歐美：上下； 日本：上中下)低位吻合：吻合口位于腹膜翻折以下者為超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間，低位吻合、超低位吻合、低位直腸癌術式：不保肛手術： 1、腹會陰聯(lián)合切除術(APR) 2、柱狀經(jīng)腹會陰切除術(Cylindrical APR ) 保肛手術：經(jīng)腹手術

2、方式：直腸低位前切除術(LAR or Dixon術) Parks術或Bacon術經(jīng)括約肌間切除術ISR )經(jīng)肛門局部切除術經(jīng)骶骨后入路切除術Mason手術、低位直腸癌保肛手術適應證、腫瘤下緣齒線2cm病理在高中分化未侵入肛門括約肌及肛提肌低分化直腸癌應嚴格把握適應證，常用直腸低位前切除術(LAR or Dixon術)是括約肌間切除術(intersphincteric resection，ISR )經(jīng)腹、經(jīng)肛門牽引和肛管吻合術(Parks or Bacon術)經(jīng)骶骨后入路術式經(jīng)肛門局部切除術、直腸低位側腹膜、游離骶前、取樣完成吻合手術要點：完全直腸系膜切除(TME )自一盞茶游離直腸完成肛提肌平

3、面后，用殘端閉鎖器封閉遠側直腸偽切除線，經(jīng)腹切除腫瘤，用環(huán)狀吻合器將直腸和近端結腸進行對端吻合，是一種常用的保肛術式直腸低位前切除術(LAR or Dixon術) 經(jīng)腹肛門內括約肌切除術(簡稱內括約肌切除，ISR )經(jīng)腹、經(jīng)肛拖和肛管吻合術(Parks or Bacon術)經(jīng)骶骨后入路術式經(jīng)肛門局部切除術、2010.10保存括約肌手術(Dixon術)、括約肌間切除術(ISR )、超低位前切除、肛門上舉肌、肛門外括約肌、 括約肌肌間溝、齒狀線、齒狀線、(淺部)、(皮下部)、(皮下部)、Urinary、bladder、肛門外括約肌、肛提肌、肌間溝(深部)、括約肌間切除術(ISR )、(淺部)、(皮

4、下部)、避免肛門側腫瘤細胞球脫落，(4)結腸肛管吻合、手術網(wǎng)絡視頻，(手術縫合線關閉腫瘤遠端，手術要點：經(jīng)腹完整TME，從直腸游離至肛提肌平面經(jīng)肛門括約肌間溝切開肛管皮膚，分離括約肌， 直腸及內括約肌全部切除前結腸肛管吻合腫瘤遠端切除長度至少達1cm的低分化腺癌或腫瘤侵入肛提肌者不宜采用ISR，常用的一些保肛術式、直腸低位前切除術(LAR or Dixon術)是腹肛內括約肌切除術(intersphincteric )經(jīng)肛門手術部分、手術要點：腹腔完成TME直腸癌切除經(jīng)肛門剝離和環(huán)狀切除齒狀線以上的全部殘馀直腸黏膜經(jīng)肛門行結腸肛管吻合適用于腫瘤切除后肛提肌以上的殘馀直腸不足2cm、骨盆內低位吻合

5、困難、腫瘤分化良好的病例， 常用的一些保肛術式直腸低位前切除術(LAR or Dixon術)經(jīng)腹肛內括約肌切除術(intersphincteric resection，ISR )經(jīng)腹、經(jīng)肛拖和肛管吻合術(Parks or Bacon術)經(jīng)骶骨后入路術式經(jīng)肛局部切除術、經(jīng)肛局部切除術、 常用的一些保肛術式、直腸低位前切除術(LAR or Dixon術)、經(jīng)腹肛內括約肌切除術(intersphincteric resection，ISR )有經(jīng)腹、經(jīng)肛拖和肛管吻合術(Parks or Bacon術)的適應癥：距肛緣418cm大適用于低風險直腸癌(中分化、高分化、分化至無淋巴和神經(jīng)浸潤的T1期病變)

6、、經(jīng)肛門局部切除術(TEM )、直腸鏡直徑4cm、軸長12cm和20cm兩種，其中直腸中上段部位視野暴露清晰，組織架構識別正確切緣暴露良好，直腸壁止血縫合準確， 重疊縫合可避免腸腔狹窄腫塊的完全切除不破碎，可避免腫瘤污染，病理準確分析TEM可避免大手術并發(fā)癥和腹部傷口，術后無痛，活動不受限制，恢復快。 TEM的缺點，手術操作難度大，用狹窄的空間縫合，只有熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過特殊訓練才能承受這種手術，而且訓練費用高的手術設備昂貴，不利于在普通醫(yī)院普及，新的輔助治療由于低位直腸癌的作用，在腫瘤下降期增加保肛機會， 提高保肛率減少手術時腫瘤細胞球播散，預防轉移降低局部復發(fā)率的低位直腸癌手術方式的選擇：直腸切除后，肛門上舉肌保留直腸2cm，Dixon術式優(yōu)先保留直腸2cm，嘗試用雙吻合器吻合，成功率高直腸過短，低位吻合困難時對距肛緣5cm以下的直腸癌采用內括