1、我們有2020/7/15、1、1、1的合作阿里嘎多。 請(qǐng)您簽字，1號(hào)，謝謝。 Please sign your name. 2，請(qǐng)把大哥大關(guān)掉。 pleaseputyourmobilephoneonsilentmode .2，2020/7/15，2，2，如何護(hù)理雷楓琴，危重病人，3，案例研究，值班護(hù)士劉先生接到急診科的電話(huà)通知。 二、危重病人的特點(diǎn)是？ 2020/7/15，4，4，你看到了什么？ 危重病人、生命體征不穩(wěn)定，病情變化迅速，兩個(gè)以上臟器系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或病情發(fā)展可能危及患者的生命。 5、營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力降低、各種侵襲性操作多、病情危重、復(fù)雜、變化快、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)多、留置導(dǎo)管多

2、、重癥患者特征、6，1、重癥患者病情觀察2、重癥患者護(hù)理要點(diǎn)3、重癥患者安全風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥前瞻性護(hù)理病情觀察內(nèi)容如何？8、一、病情觀察、觀察意義：通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。 觀察方法：1.直接法：視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)、詢(xún)問(wèn)法、思考。 2 .間接法：與醫(yī)生、家屬交流，閱讀病歷等，利用機(jī)器。 觀察內(nèi)容：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視病房積極觀察重點(diǎn)觀察對(duì)象的重點(diǎn)觀察，9，病情觀察的內(nèi)容，1 .一般情況的觀察2 .生命體征的觀察3 .特殊系統(tǒng)的觀察4 .心理狀態(tài)的觀察5 .特殊檢查或藥物治療的觀察。10、發(fā)育和體型飲食、營(yíng)養(yǎng)顏和表情體位姿勢(shì)和腳丫

3、子一樣睡眠皮膚和粘膜嘔吐物分泌物、排泄物、(1)一般情況觀察，11、體溫低于35或突然地上升40以上，脈搏間歇脈為60次/min或140次/min， 脈搏變短等舒張壓在95mmHg以上或收縮壓在90mmHg以下或血壓持續(xù)時(shí)高時(shí)低，(二)，生命體征的觀察，疼痛評(píng)價(jià)，(三)特殊系統(tǒng)的觀察，13，意識(shí)是腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人的意識(shí)清楚，是正常人， 影響腦功能的疾病即意識(shí)障礙患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙，一般分為昏睡意識(shí)昏睡：淺昏睡、深昏睡、意識(shí)障礙程度、1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察、14、嗜睡、最輕意識(shí)障礙的患者睡眠狀態(tài)持續(xù)；輕度刺激或言語(yǔ)提醒。 15、困倦深度意識(shí)障礙語(yǔ)言思維不

4、一致患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物取向力有障礙的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄、精神干擾。 意識(shí)模糊，16、困意，患者處于熟睡狀態(tài)，難以清醒的強(qiáng)烈刺激能使患者清醒。一旦清醒，回答模糊，或回答錯(cuò)誤。停止刺激，馬上再睡。 17、淺暈厥，意識(shí)大部分喪失無(wú)自主運(yùn)動(dòng)音，光刺激無(wú)反應(yīng)皮肉之苦刺激可具有痛苦表情和回避反應(yīng)瞳孔對(duì)光，眼角膜，吞咽及咳嗽反射，眼烏珠運(yùn)動(dòng)可存在的BP，p，r無(wú)明顯變化，大小便異常。 18、深困意識(shí)完全喪失對(duì)各種刺激完全沒(méi)有反應(yīng)的濃淡反射全部消失BP、p、r變化，大小變得異常。19、葛拉斯戈昏迷評(píng)定量表(GCS )、20、瞳孔、正常瞳孔：瞳孔大小和對(duì)稱(chēng)性：正常瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大等圓，位置居中，

5、邊緣整齊，直徑25mm .異常瞳孔5mm瞳孔散大縮小單側(cè)竇性心律60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于選手、老人和睡眠時(shí)，異常時(shí)見(jiàn)于顱內(nèi)壓升高、血鉀元素增高、洋地黃中毒等。 HR100次/分，多見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀元素低、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。 2 )心律不齊：心臟搏動(dòng)規(guī)律，正常人心律不齊，最常見(jiàn)的心律不齊是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)為： 22，正常心電圖，23，異常心電圖，心房顫動(dòng)，24，異常心電圖，25，異常心電圖，26，2循環(huán)系統(tǒng)觀察，3 )脈搏： a節(jié)律異常間歇脈搏短b強(qiáng)弱異常洪脈的細(xì)脈：脈搏細(xì)弱，如休克，心功能不全交替脈搏：強(qiáng)弱奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈，多見(jiàn)于

6、心包積液、狹窄性心包炎。 4 )血壓，27，2循環(huán)系統(tǒng)的觀察，5 )中心靜脈壓/CVP :反映循環(huán)血液量及右心功能。 正常值和臨床意義： CVP正常值512cmH20。 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容過(guò)載。 28、CVP與BP變化的關(guān)系及處理、29、中心靜脈插管的護(hù)理、感染預(yù)防：保持導(dǎo)管的流暢度：加強(qiáng)輸液游動(dòng)哨，確保CVP導(dǎo)管的聯(lián)系，顯山露水防止拔管和空氣栓塞的注意標(biāo)識(shí)牌。 你必須掌握，30，觀察呼吸系統(tǒng)，1 )深度異常深呼吸在糖尿病酮中毒中可見(jiàn)，深呼吸很大。 淺速呼吸為淺表性不規(guī)則呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹癥、危重患者。 2 )聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉水腫、喉異物。 鼾聲式呼

7、吸：多見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫?；颊?。 3 )呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管閉塞、氣管異物、喉浮腫等。 呼氣性呼吸困難多見(jiàn)于支氣管哮喘、梗阻性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。 31，呼吸系統(tǒng)觀察，4 )呼吸音異常干羅音：廣泛分布于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 濕羅音：吸氣時(shí)多聽(tīng)見(jiàn)，斷斷續(xù)續(xù)短。 一側(cè)可見(jiàn)枝擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核，兩側(cè)可見(jiàn)左心功能不全、急性肺水腫。 5 )動(dòng)脈血氧分壓是肺通氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg是輕度缺氧40-59mmHg是中度缺氧40mmHg是重度缺氧6 )血氧飽和度正常值95-100%、32

8、，4，體溫的觀察，1 )體溫過(guò)高而低熱37.338 0C中等熱38.139 0C高燒，2 )體溫過(guò)低而輕度3235 0C中等熱3032 0C 、33，5，泌尿系觀察，1 )常見(jiàn)尿量異常多尿： 24尿量超過(guò)2500ml，常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓以防止血容量不足監(jiān)測(cè)血鉀元素以防止低鉀元素。 少尿： 24小時(shí)尿量不足400ml，或者尿量不足17ml/h。 可見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝臟、腎功能衰竭等。 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀元素，防止高鉀元素血癥。 無(wú)尿： 24小時(shí)尿量不足100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。 應(yīng)該盡早進(jìn)行透析治療。 2 )常見(jiàn)尿色異常血尿：尿呈洗肉淡藍(lán)色，常見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系

9、腫瘤、感染等。 血色素尿：尿呈深茶色、醬油色，可見(jiàn)溶血、惡性瘧疾等。 膽色素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜爤尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。34、5、泌尿系觀察，3 )新鮮尿有阿摩尼亞味，懷疑泌尿系感染，糖尿病酮中毒時(shí)尿有腐爛的蘋(píng)果味。 4 )酸堿反應(yīng)正常的人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5 )尿比重正常成人尿比重變動(dòng)在1.015-1.025之間。 當(dāng)尿比重常在1.010左右波動(dòng)時(shí)，提示腎功能?chē)?yán)重?fù)p害。 6 )常見(jiàn)排尿異常尿失禁：外引流、導(dǎo)尿術(shù)。 進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、馬殺雞，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。

10、35、6，觀察血液系統(tǒng)，觀察牙齦、鼻腔、針眼有無(wú)持續(xù)出血。 觀察有無(wú)嘔血、便血、咯血、血尿等。 觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。 血液系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。 36、7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察，準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要，37、8、消化系統(tǒng)觀察，有無(wú)惡心嘔吐嘔吐物的量和性狀。 腹部癥狀：觀察腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音有無(wú)變化。 觀察有無(wú)肝脾腫大腹水。 胃液觀察：胃內(nèi)減圧管出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。 大便顏色觀察：瀝青膠便-上消化道出血、陶土色-膽道梗阻暗紅色血便-下消化道出血果子醬便-腸套疊，內(nèi)阿米巴病糞便表面可見(jiàn)鮮紅色血

11、液，痔瘡或肛裂白色米瀑布水樣便可見(jiàn)霍亂、副霍亂。 38、觀察認(rèn)知能力情緒狀態(tài)觀察應(yīng)激反應(yīng)和相應(yīng)觀察社會(huì)狀況；(4)觀察心理狀態(tài)、39、特殊檢查后觀察：防止并發(fā)癥發(fā)生對(duì)部分治療時(shí)患者的觀察：觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥對(duì)藥物治療患者的觀察：觀察藥物治療的效果和毒性副反應(yīng)。 (五)特殊檢查或藥物治療觀察，40，2，危重患者的護(hù)理要點(diǎn)，41，蘇醒患者：定時(shí)輕敲深呼吸或背部幫助分泌物咳嗽。 昏睡患者：應(yīng)使患者頭部偏向一側(cè)，立即吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物堆積、沉積性肺炎及肺不張等，(1)保持呼吸機(jī)開(kāi)通-重點(diǎn)，(2)重癥患者的護(hù)理要點(diǎn)，(42 )加強(qiáng)

12、臨床基礎(chǔ)護(hù)理，(2)保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生-皮膚護(hù)理防止塌陷性肺炎確保患者安全注意導(dǎo)管通暢，二， 危重病人的護(hù)理要點(diǎn)： (43 )補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；(4)排便異常的護(hù)理、尿潴留、尿管便秘時(shí)，采用灌腸等方法幫助排便，增加危重病人的分解代謝，防止或自行拔管造成意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的患者使用保護(hù)器具防止跌倒；(2)預(yù)防排便危重患者的護(hù)理要點(diǎn)，44，2，危重患者的護(hù)理要點(diǎn)，危重患者的身體有許多引流管，應(yīng)適當(dāng)固定、安全放置、順暢保持；(6)引流管保持順暢；(8)心理護(hù)理、情緒穩(wěn)定、創(chuàng)造良好的環(huán)境、溝通與交流了解和支持患者的心理反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)各種變化，45，潛在的安全隱患，醫(yī)囑的執(zhí)行不趕趟或不正確的護(hù)理

13、工作水平低，存在觀察不到病情或不規(guī)則的服務(wù)態(tài)度和溝通不良麻痹癥三， 危重患者的安全隱患和并發(fā)癥前瞻性護(hù)理，46，為了實(shí)現(xiàn)安全隱患管理的步驟、安全，不安全因素必須為零，對(duì)于不安全因素造成的風(fēng)險(xiǎn)我們采用三點(diǎn)應(yīng)對(duì)，三、危重患者的安全隱患和并發(fā)癥前瞻性護(hù)理，47，前瞻性護(hù)理危重病人的前瞻性護(hù)理，有沒(méi)有注意過(guò)：突然地發(fā)生的病情無(wú)變化，只突然地發(fā)現(xiàn)病情變化的48、重癥患者常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)癥、壓瘡誤吸非計(jì)劃性的導(dǎo)管相關(guān)性感染下肢深靜脈血栓、2020/7/15、49、壓瘡的前瞻性護(hù)理、這些個(gè)位置的皮膚狀況50、加強(qiáng)壓瘡預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估)，嚴(yán)禁拖拉等活動(dòng)，需要使用氣墊時(shí)減壓復(fù)蓋骨突部，保持肛周和

14、會(huì)陰部清潔，干燥增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，51、誤吸52、鼻飼管位置確定床頭上升30 45，將患者置于平臥位置時(shí)，請(qǐng)關(guān)閉鼻飼，維持適當(dāng)?shù)男鋷?nèi)壓時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在胃儲(chǔ)存操作前吸入胃液，進(jìn)行誤吸的預(yù)防性護(hù)理。 誤吸的處理，2020/7/15，54，躁動(dòng)和病情觀察，躁動(dòng)=不合作？ 躁動(dòng)=病情的變化？躁動(dòng)和約束，不應(yīng)該約束嗎？ 怎么約束？ 注意問(wèn)題嗎？ 不經(jīng)修訂的拔管前瞻性護(hù)理，你也是這樣躁動(dòng)的患者嗎？55、不經(jīng)修訂的拔管前瞻性護(hù)理，加強(qiáng)不經(jīng)修訂的拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)，適當(dāng)?shù)墓潭ǎ瑯?biāo)識(shí)牌清晰，班交替保護(hù)性制約評(píng)價(jià)每天留置導(dǎo)管的必要性， 盡快拔管煩躁的患者聽(tīng)從醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑心理護(hù)理，健康教育，VAP就是這樣發(fā)

15、生的，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，體位人工氣道暴露？ 無(wú)菌操作？ 排水杯？ 57、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防性護(hù)理，泌尿道感染就是這樣發(fā)生的，手衛(wèi)生三無(wú)菌：無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物品、無(wú)菌插管保持管道的開(kāi)通以及每天留置導(dǎo)管的必要性密封，避免尿逆流為了預(yù)防感染頻繁更換導(dǎo)管，58需要拔掉明顯的感染癥狀， 在致病菌無(wú)法解釋的膿毒癥導(dǎo)管前端培養(yǎng)金葡菌和念珠菌，需要預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，需要剔除明顯的感染癥狀，在致病菌無(wú)法解釋的膿毒癥導(dǎo)管前端培養(yǎng)金葡菌和念珠菌，感染就是這樣發(fā)生的，59、 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染嚴(yán)格的無(wú)菌操作做評(píng)估嚴(yán)格的手衛(wèi)生一盞茶皮膚消毒每天留置導(dǎo)管的必要性最大的無(wú)菌屏障定期提供應(yīng)用、三方、肝素帽等靜脈通道器材，需要拔掉明顯的感染癥狀； 在致病菌無(wú)法解釋的膿毒癥導(dǎo)管前端有金絲猴或念珠菌艾爾比，60意識(shí)清楚的