1、背景提示,發(fā)熱是血液病常見的伴隨癥狀， 發(fā)熱的原因有多種，按有無病原體侵入分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱， 其中非感染性又包括吸收熱、 變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱及中樞性發(fā)熱等。 對于血液病患者， 除了常見的感染性發(fā)熱外， 輸血相關(guān)性發(fā)熱、 腫瘤熱等亦常見， 此外中性粒細(xì)胞缺乏者亦可伴發(fā)熱，如何判斷血液病患者發(fā)熱原因，以指導(dǎo)臨床早期治療很重要。近年來， 大量臨床研究發(fā)現(xiàn)， 降鈣素原作為一種新發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)對感染性發(fā)熱有較好的提示作用。,感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性 輔助檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況 CRP敏感

2、性高，特異性不夠好，不能反映感染的嚴(yán)重程度。 胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪 微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)” ，耗時(shí)長，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,羅氏Cobas e601型全自動 電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng),醫(yī)院急診實(shí)驗(yàn)室PCT項(xiàng)目開展平臺,降鈣素原（PCT)在感染性疾病中的應(yīng)用 指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈,內(nèi)容提要,01,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),PCT,正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)

3、并裂解成降鈣素,膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降鈣素原,局部細(xì)菌感染時(shí)，局部組織仍然會產(chǎn)生PCT，但是，由于機(jī)體免疫功能的限制，這些PCT幾乎不進(jìn)入血液循環(huán)，因此血中PCT不/輕微升高 只有當(dāng)發(fā)生系統(tǒng)性細(xì)菌感染時(shí)，全身多器官組織生成PCT，此時(shí)免疫功能已不能阻止PCT釋放入血，此時(shí)，PCT會明顯升高,PCT是判斷系統(tǒng)性（全身性）細(xì)菌感染的有力工具,PCT的生物學(xué)特點(diǎn),正常情況下，是降鈣素的前體 健康人血液中濃度非常低， 0.05ng/ml。 當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán),快速：

4、感染開始后3小時(shí)即可測得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值,最高可達(dá)1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 幾乎不受腎功能狀態(tài)影響 PCT體外穩(wěn)定性非常好,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,快速、高特異性的增長 膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長 快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測方面，PCT有著明顯的優(yōu)勢!,PCT反映疾病的嚴(yán)重程度-隨著疾病的進(jìn)展水平持續(xù)升高,PCT（ng/mL),100,10,5,0.5,0.05,臨床診斷,膿毒癥休克,重度膿毒癥,膿毒癥,健康人,PCT反映抗生素治療療效,抗生素治療有效 更換抗生素有效

5、治療失敗,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,厭氧菌,革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9； 然后是厭氧菌，平均10。 可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。,目前國外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。,PCT與真菌感染,菌血癥,念珠菌血癥,

6、單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律,PCT檢測的假陽性,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括: 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒 免疫刺激藥物 (OKT3（CD3單克隆抗體）,IL-2.) 嚴(yán)重?zé)齻?血液透析 中暑,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時(shí)后重新檢測!) 之前進(jìn)行過有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎),PCT檢測的影響因素,受以下因素影響 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物 腎功能 嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高 (肌酐清除率2

7、5 mlmin) 不受以下因素影響 類固醇藥物 自身免疫性疾病 年齡、性別 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染,02,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識,中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（9）：944-951,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識,中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（9）：944-951,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識,中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（9）：944-951,研究一：降鈣素原和免疫炎性因子在粒細(xì)胞減少的惡性血液病菌血癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值,對四川大學(xué)華西醫(yī)院 2011 年 3 月 2012 年 10 月確診為惡性血液病伴發(fā)熱的 1253 例住

8、院患者進(jìn)行了回顧性分析， 按照嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取 297 例， 以血培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn)分為菌血癥組和非菌血癥組， 分析數(shù)據(jù)， 評價(jià)診斷效能，根據(jù)診斷效能分析(表 4)，PCT 的曲線下面積(AUC)為 0.974(P 005)， 明顯優(yōu)于CP(AUC =0681，P 005)、 IL- 6(AUC =0661， P 0 05)和 SAA(AUC = 0605， P 005)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng) PCT 的 cut- off 值為 106ng/ml 時(shí)， 靈敏度達(dá) 958%， 特異度達(dá) 921% 結(jié)論:在惡性血液病中性粒細(xì)胞減少合并細(xì)菌感染的患者中， 血清 PCT 的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)免疫炎性

9、因子 CP、 IL- 6、 SAA。PCT 可作為預(yù)測細(xì)菌感染的一個(gè)快速可靠的指標(biāo)， 為臨床合理使用抗生素、 降低死亡風(fēng)險(xiǎn)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。,中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 Journal of Experimental Hematology 2013; 21(5):1296 1300,研究一：PCT與傳統(tǒng)免疫炎性因子 CP、 IL- 6 和 SAA 的診斷效能評價(jià),中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 Journal of Experimental Hematology 2013; 21(5):1296 1300,研究二：降鈣素原在血液系統(tǒng)疾病合并發(fā)熱中的意義,方法： 分析 227 例血液病患者 289 次發(fā)熱病程中 PC

10、T 的濃度特征， 分別比較不同發(fā)熱原因、 感染部位、 原發(fā)病患者 PCT 水平的差別， 并分析發(fā)熱患者粒細(xì)胞水平對 PCT 的影響。 結(jié)果： 289 次熱程中有明顯感染合并發(fā)熱者 167 例次 （占 56.9%） ， 敗血癥組 PCT濃度顯著高于其他組 （普通感染組、 非感染性發(fā)熱、 不明原因發(fā)熱組 ），普通感染組 PCT 濃度又顯著高于不明原因發(fā)熱組 （ P =0.031 ） ； 系統(tǒng)性感染 （呼吸道及消化道感染組 ） PCT 濃度顯著高于非感染性發(fā)熱組； 粒細(xì)胞缺乏組PCT 濃度顯著高于非粒細(xì)胞缺乏組 （ P =0.0368 ） ； 高熱組、 中等度發(fā)熱組 PCT 水平與低熱組存在顯著差別

11、 （ P=0.024， P =0.031 ） 。 結(jié)論 ：PCT 濃度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)， 尤其對于系統(tǒng)性感染， 如敗血癥等有較好的提示作用,China Journal of Modern Medicine Vol. 24 No.1 Jan. 2014,研究二：降鈣素原在血液系統(tǒng)疾病合并發(fā)熱中的意義,China Journal of Modern Medicine Vol. 24 No.1 Jan. 2014,注： P1 為低熱組與各組的 P 值， P2 為中等度熱組與高熱組的 P值。,注： P1 為敗血癥組與各組的 P 值， P2 為普通感染組與各組的 P值， P3 為非感染性發(fā)熱組與各

12、組的 P 值,China Journal of Modern Medicine Vol. 24 No.1 Jan. 2014,敗血癥組、呼吸道感染組、 消化道感染組 PCT 水平明顯高于非感染性發(fā)熱組和局部感染組， 如皮膚軟組織感染者； 局部感染患者 PCT 水平與非感染病發(fā)熱組無明顯差別,研究二：降鈣素原在血液系統(tǒng)疾病合并發(fā)熱中的意義,China Journal of Modern Medicine Vol. 24 No.1 Jan. 2014,急性白血病組 PCT 濃度明顯高于淋巴瘤組及非感染性發(fā)熱組， 其他組間 PCT 濃度差異無顯著性。,研究二：降鈣素原在血液系統(tǒng)疾病合并發(fā)熱中的意義,03,2010-2013，研究證明PCT指導(dǎo)抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用,國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知,重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版） 五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率 定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療