1、嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征 （Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrom, SFTS） 的診療及鑒別診斷 感染科 2017.5.26,1,引起發(fā)熱或者血小板減少的常見原因,2,SFTS 概況,病死率: 5%30%,Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32; Liu S, et al. Rev Med Virol. 2014 Mar;24(2):90-102; Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32,3,20112

2、016, 中國共報(bào)道10000例SFTS病例 , 主要分布于中國的中部和東部等206個(gè)地區(qū)。 病例多集中于河南、湖北、安徽、遼寧、山東等省份。,Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):763-72,SFTS在中國的流行區(qū)域,4,武漢協(xié)和醫(yī)院感染科收治SFTS病例逐年增加,5,湖北、河南的SFTS患者發(fā)病地區(qū),6,患者楊XX，女，61歲，湖北麻城市人，2017.5.24入院 主訴：發(fā)熱5天 現(xiàn)病史：患者5天前因腰痛理療后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，最高達(dá)39.7，伴乏力，惡心，腹痛腹瀉，間斷頭痛，伴咳嗽咳痰，牙齦出血，無胸悶胸痛、嘔血黑便、皮膚黏膜出血。遂2017.5.22于當(dāng)?shù)?/p>

3、醫(yī)院就診，癥狀無緩解，遂至我院就診。起病以來，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黃色稀糊便，約4-5次/天，小便如常，體力體重下降。 既往史：有頸椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素過敏史。 個(gè)人史：家庭婦女，否認(rèn)蜱蟲叮咬史。 入院查體：T：38.7，P：80次/分，R：20次/分，BP：10263mmHg。神志清楚，急性面容，頸軟，皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚未見明顯出血點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)；心律齊，雙肺未聞及干濕啰音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。,病例 一,7,外院輔助檢查（2017.5.22）： 血常規(guī)：WBC 1.72G/L，PLT 120G/L，

4、HGB 92g/L，NE% 80.9% 大生化：AST 31U/L, ALB 36.4g/L, Na 129.6mmol/L, K 3.58mmol/L 肺部+顱腦CT示： 1、顱腦平掃未見明顯異常；2.雙側(cè)支氣管炎； 肝膽胰脾、泌尿系及心臟B超未見明顯異常。 我院急診輔助檢查（2017.5.24）： 血常規(guī)示：WBC 1.59G/L，PLT 62G/L，HGB 93g/L，NE% 84.3%，LY% 15.1%, M0% 0.6%,E0% 0% 大生化示：AST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/L， ALB 27g/L TNI 271.1pg/mL，血淀粉酶 124

5、U/L，血脂肪酶 204U/L； 凝血功能示：APTT 58.7s，D-dimer 4.26mg/FEU；,我院輔助檢查（2017.5.25）： 血常規(guī)示：WBC 0.87G/，PLT 47G/L，HGB 85g/L，NE% 72.52%，LY% 22.7%, M0% 3.64%,E0% 0.09%，NE# 0.63G/L，LY# 0.20G/L，MO# 0.03G/L； 大生化示： AST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/L, ALB 28g/L；,病例 一,8,2017.5.22 雙側(cè)支氣管炎,2017.5.24 右肺局限性肺氣腫，右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管

6、輕度擴(kuò)張； 雙側(cè)支氣管炎 雙肺散在條片、結(jié)節(jié)影，多考慮慢性炎性病變可能；,2017.5.25,聽診：雙肺呼吸音粗， 可聞及明顯高調(diào)哮鳴音,病例 一,初步診斷： 發(fā)熱伴血小板減少綜合征？ 2. 血液系統(tǒng)疾病待排 3. 支氣管炎,9,病例 二,患者，男，60歲，農(nóng)民，湖北省廣水市， 入院時(shí)間:2014.10.27 主訴：發(fā)熱一周，腹瀉4天 現(xiàn)病史：患者1周前“放?！焙蟪霈F(xiàn)發(fā)熱不適，體溫波動(dòng)在38左右，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴腹痛腹瀉，約10次/天，為稀水樣便，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后大便顏色發(fā)黑，伴意識(shí)不清1天，偶有頭暈、干咳，伴乏力、納差，無頭痛、惡心、嘔吐，無抽搐、尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，在當(dāng)?shù)亟o予退熱、

7、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院就診。 既往史：4年前因外傷致“脾出血”，行保守治療。 個(gè)人史：湖北廣水人，農(nóng)民，有在外勞作史，有吸煙史20年 入院查體：T36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，有明顯壓痛，其他部位未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，全身散在瘀點(diǎn)、瘀斑，頸軟無抵抗，桶狀胸，雙肺聽診滿布高調(diào)哮鳴音，未聞及明顯濕羅音、胸膜摩擦音，心臟聽診心音減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌稍緊張，右上腹有壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。,10,病例 二,入院前輔助檢查（

8、 2014-10-26 ） 血常規(guī)： WBC 5.0 G/L，PLT 20G/L, MO% 17.2% 凝血四項(xiàng)：D-二聚體 12.83mg/L，APTT 180s, FIB 1.27g/l, TT 240s 尿常規(guī)：尿潛血+-，尿蛋白 2+，尿酮體 +- 大生化：TB 49.3umol/l, DB 39.8umol/l, ALT 868U/L ,AST 2252 U/L,ALP 342U/L, BUN 20.8mmol/L 入院診斷: 感染性發(fā)熱MODS,11,病例 二,入院后的檢查：,12,病例 二,入院后的檢查：,13,入院后肺部CT急診報(bào)告（2014.11.1，病程11天）：,1.雙肺

9、散在斑片狀、片狀及條稍高密度影多考慮為感染性病變； 2.雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)明顯,病例 二,14,入院其他檢查： 2014.10.27 鐵蛋白40000 ug/L,降鈣素原 6.82ng/ml 2014.10.30 SFTS-RNA：6.8E+03U/L （病程第十天）,SFTS-IgM （+) 2014.10.31 真菌G試驗(yàn)5.79 2014.11.02 痰培養(yǎng)：煙曲霉菌 2014.11.03 鐵蛋白 2227.2ug/l 2014.11.06 SFTS-RNA100U/L 2014.11.09 鐵蛋白 1097.9ug/l 入院后治療及病情變化： 入院第二天后患者體溫正常，第三天神智清醒，

10、但精神欠佳。 增強(qiáng)免疫（胸腺肽） 抗病毒 （利巴韋林），抗感染（碳?xì)涿赶╊?米開民），脫水 保護(hù)臟器（護(hù)肝/護(hù)胃等），輸白蛋白/丙球，營養(yǎng)支持 11.08患者突發(fā)咯血,病例 二,15,支氣管造影(2014.11.08) : 右支氣管動(dòng)脈略顯增粗，遠(yuǎn)端分支增多、紊亂，毛細(xì)血管期右下肺野見條片狀、斑片狀異常狀染色。腹腔干、腸系膜上下動(dòng)脈主干與各級(jí)分支走行及分布未見明顯異常，未見明顯異常造影劑異常濃聚及外溢。 予以介入治療止血, 咯血停止。,病例 二,16,出院前肺部CT復(fù)查（2014.11.14）,1.雙肺散在斑片狀、片狀及條狀稍高密度影較前部分吸收； 2.右側(cè)胸腔積液較前略減少，左側(cè)胸腔積液略增

11、多。,病例 二,17,患者于2014.11.16好轉(zhuǎn)出院 出院診斷： 嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征 來自疫區(qū)，農(nóng)民（高發(fā)人群） 發(fā)熱,伴消化道癥狀 有多臟器受損（肝，腎，腦，血液系統(tǒng)，肺） 血小板減少 SFTS病毒血指標(biāo)陽性 2. 肺部感染，真菌可能性大,病例 二,18,SFTS 診斷標(biāo)準(zhǔn),19,SFTS的分期及各期特點(diǎn),Respiratory manifestations,20,早發(fā)現(xiàn),早治療,早轉(zhuǎn)診重癥患者,早診斷,SFTS患者的救治原則,實(shí)行分級(jí)診療！,21,年齡多60 歲； 伴有慢性基礎(chǔ)性疾??； 體溫 39 以上，持續(xù)4872小時(shí)以上； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出：嗜睡，昏迷，意識(shí)障礙，腦膜刺激征

12、陽性表現(xiàn)； 血小板30109/L，伴有皮下出血點(diǎn)，血腫，黑便，嘔血或者內(nèi)臟出 血表現(xiàn); 白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0109/L；CK、CK-MB LDH2倍正常值及以上，ASTALT 5 倍上限值。 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版) 2013年10月 第7卷 第5期,具備其中3項(xiàng)及以上即可確診為重型SFTS患者：,重癥SFTS患者的定義,22,SFTS重癥化危險(xiǎn)因素,既往研究報(bào)告的與發(fā)熱伴血小板減少綜合征預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素： 病毒載量和年齡是發(fā)熱伴血小板減少綜合征重癥化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：降低的白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞、白蛋白以及中性粒細(xì)胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)

13、氨酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶、尿素氮、肌酐； 臨床癥狀：急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血癥狀、彌漫性血管內(nèi)凝血； 多器官功能障礙的Marshall的累積評(píng)分在死亡組明顯高于存活組。,Gai, Z. T., et al. (2012).J Infect Dis 206(7): 1095-1102. Deng, B., et al. (2013). PLoS One 8(11): e80802. Cui, N., et al. (2014). J Clin Virol 59(1): 12-17.,23,一項(xiàng)簡單且實(shí)用的用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床評(píng)分模型,24,

14、表1 入院時(shí)死亡與非死亡組SFTS病例的臨床特點(diǎn),25,表1 入院時(shí)死亡與非死亡組病例的臨床特點(diǎn)SFTS,26,表2 入院時(shí)死亡與非死亡組病例的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn),27,表3 與死亡相關(guān)變量的二元線性回歸分析結(jié)果,28,表4 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的多元線性回歸分析結(jié)果,SFTS 主要危險(xiǎn)因素,29,SFTS簡易評(píng)分公式 SFTSI=5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水平+ 4呼吸系統(tǒng)癥狀水平+ 3LG病毒載量 2 LN單核細(xì)胞%- 7,表5 多元線性回歸計(jì)算出各項(xiàng)變量的回歸系數(shù),30,圖1 ROC曲線評(píng)估SFTS指數(shù)的預(yù)測效能,變量病毒ROC曲線下面積=0.913 (95% CI: 0.8670.960,P 0.00

15、1) SFTSI的ROC曲線下面積=0.965 (95% CI: 0.9320.997,P 0.001),31,圖3 死亡率隨著SFTS指數(shù)的水平增加而增加,如圖所示SCORE 16是最佳臨界值,32,SFTS 治療原則,增強(qiáng)免疫 抗病毒 預(yù)防感染 保護(hù)臟器 輸白蛋白，營養(yǎng)支持 輸血小板 粒細(xì)胞集落刺激因子,丙種球蛋白 血漿置換 脫水 預(yù)防肺水腫、心衰 呼吸機(jī)支持,營養(yǎng)支持 預(yù)防感染（特別是真菌感染）,33,SFTS 鑒別診斷,34,患者，男性，71歲，農(nóng)民，湖北浠水人, 2017.2.4入院 主訴：發(fā)熱1周 現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2，伴干咳、胸悶胸痛、心前區(qū)

16、燒灼感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間發(fā)現(xiàn)血小板減少，最低達(dá)41G/L，伴解棕色大便，今為求進(jìn)一步診治，收入我院。 既往史：20余年前有”肝膿腫”手術(shù)史 個(gè)人史：湖北浠水人，否認(rèn)活禽接觸史 入院查體： T36.4，P 128次/分，R 34次/分，BP 92/65次/分（去甲腎上腺素泵維持中），Sp02 82% (鼻導(dǎo)管吸氧3L/分)，神志模糊，反應(yīng)遲鈍，精神差，急性面容，全身皮膚鞏膜未見黃染，右側(cè)腹股溝可捫及2處淋巴結(jié)腫大，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許干啰音，右下腹可見一約1.5*1.5cm瘀斑，腹軟，上腹深壓痛無反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，雙下肢輕度水腫。,病例 三,

17、35,病例 三,外院輔助檢查（2017.2月4日）： 血常規(guī)：WBC 5.21G/L, PLT 43G/L 大生化：ALT 41U/L, AST 49U/L, ALB 21g/L, BUN 17mmol/L, Cr 169.9mmol/L, CK 1977U/L, LDH 838U/L 入院輔助檢查： 血?dú)馐荆篜H 7.45，pCO2 27.4mmHg,p02 41.4mmHg； 血常規(guī)示：WBC 4.63G/L,NE% 93.61%,HGB 154g/L，PLT 56G/L； BNP 162.4pg/ml； CRP 80.80mg/L；PCT 1.98ng/ml；ESR 2mm/h；FERR

18、 10307.6ug/L； 結(jié)核抗體及相關(guān)抗體 淋巴細(xì)胞亞群：CD3+ 41.74%,CD4+ 22.21%,B細(xì)胞 19.91%，NK 35.39% ；,36,雙肺多發(fā)實(shí)影及磨玻璃密度影，雙肺上葉及右肺中葉小葉間隙稍增厚。 雙側(cè)胸腔少許積液,病例 三,入院后肺部CT急診報(bào)告(2017.2.4)；,37,病例 三,入院初步診斷： 重癥肺炎 ，多器官功能衰竭， I型呼吸衰竭，低蛋白血癥 人感染H7N9禽流感? 發(fā)熱伴血小板減少綜合征？,入院后病情變化： 9:59：T38.8，P126次/分 BP 134/66mm/Hg（去甲腎上腺素泵維持），Sp02 69-75%（面罩吸氧10L/min），R

19、30次/分 15:41 ：T38，Bp 155/99mmHg，P 135-160次/分，Sp02 69-75%（面罩吸氧11L/min），R50次/分，口唇紫紺，聽診心律不齊，雙肺滿布干濕啰音。 17:15： 呼吸困難，解黑便200ml 17:24 ： 呼吸窘迫，呈張口呼吸，伴咳血痰，P 220-260次/分，Sp02 59-66%，Bp 137/70mmHg，R45-62次/分。急查心電圖示快速房顫。 患者家屬要求自動(dòng)出院。,38,病例 三,病原學(xué)檢測： 甲型流感抗原 陰性；甲型流感H7核酸檢測 陽性；甲型流感N9核酸檢測 弱陽性 最終診斷： 1.重癥肺炎（人感染H7N9禽流感） 發(fā)熱 流感

20、發(fā)病季節(jié) 呼吸道癥狀起病 肺部病變進(jìn)展快 不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 H7N9核酸陽性 2.多器官功能衰竭 3. I型呼吸衰竭 4.低蛋白血癥,39,病例 四,患者，女，41歲, 務(wù)農(nóng)， 湖北黃梅人，2014.6.18. 入院 主訴：發(fā)熱7天 現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.2左右，伴乏力、納差、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無頭痛、腰痛、眼眶痛、咳嗽、腹痛、腹瀉等不適，自服“感冒藥”及在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳）無好轉(zhuǎn)。5天前突然出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，約1分鐘后神志轉(zhuǎn)清，無大小便失禁，伴面色蒼白、出汗，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓測不出，經(jīng)補(bǔ)液治療后約半小時(shí)血壓恢復(fù)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)癥支持治療后體溫恢復(fù)

21、，但逐漸出現(xiàn)腹脹、腹痛、一過性尿量減少，并出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，遂來我院急診，予抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液、利尿、輸血等對(duì)癥支持治療，并行血液透析治療1次，現(xiàn)腎功能仍差，今為求進(jìn)一步診治，以“xxxx”收住我科。 既往史：無特殊 個(gè)人史：無特殊,40,病例 四,入院查體：T：37.3，P：66次/分，R：20次/分，BP：130/92mmHg。神志清楚，查體合作，急性重病容，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙下肢可見大片片狀瘀斑，球結(jié)膜充血、水腫，咽后壁及軟腭可見針尖樣出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心率66次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。視診：肺部心尖博動(dòng)未見異常，無異常隆起及凹陷，聽診：肺部雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及少許濕啰音。腹部外形：腹部外形正常，腹部觸診:全腹柔軟，壓痛及反跳痛陽性，無反跳痛，包塊:腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。生理反射