1、.,1,老年期抑郁的診治,.,2,您是否遇到過這樣的病人？,.,3,您在門診可能經(jīng)常遇到這樣的患者,情緒不穩(wěn)定、 不配合 甚至拒絕治療,臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、 “植物神經(jīng)功能紊亂”、以及 某某 “官能癥” “綜合癥” 等等,同時(shí)伴有如下表現(xiàn)：,反復(fù)多次就診,全身不適 多系統(tǒng)主訴,常規(guī)治療效果 往往不佳,癥狀與體征不符 各項(xiàng)檢查陰性,乏力， 睡眠障礙等,.,4,抑郁的概念,抑郁癥是一種常見的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病

2、例有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,.,5,老年期抑郁癥概述,狹義的老年期抑郁癥：是特指老年期(=60歲)首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁癥，以抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)，一般病程較長，具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向。 廣義的老年期抑郁癥：指見于老年期(通常是大于或等于60歲)這一特定人群的抑郁癥 1.老年期首次發(fā)作的抑郁癥， 2.老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的抑郁癥 3.老年期的各種繼發(fā)性抑郁障礙;,.,6,老年抑郁癥發(fā)病原因,據(jù)調(diào)查:76.8的老年性抑郁癥患者發(fā)病前有一定的精神誘因. 如家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)糾紛、夫妻不睦、子女不孝、身患疾病等。特別是在離、退休后，社會(huì)圈子縮小，更

3、容易發(fā)生孤獨(dú)、焦慮、自卑等不良心理。 此時(shí)若不注意及時(shí)調(diào)節(jié)心理，很容易患抑郁癥。,.,7,不同人群抑郁障礙的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 帕金森病 心血管疾病,患 病 率,.,8,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn), 抑郁情緒 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強(qiáng)迫癥 對食物的渴求或貪食癥,SRI,.,9,NE 功能不足的癥狀表現(xiàn), 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運(yùn)動(dòng)遲滯 疲乏,NRI,.,10,運(yùn)動(dòng)遲滯 動(dòng)機(jī)不足 驅(qū)動(dòng)力不足 情感低落 無愉快感 認(rèn)知損害,DA功能不足的癥狀表現(xiàn),DRI,.,11

4、,抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)。抑郁發(fā)生時(shí)，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。,焦慮 激惹,心境 情感 認(rèn)知,食欲 性欲 攻擊,動(dòng)機(jī),沖動(dòng),能量 興趣,驅(qū)動(dòng)力,5-HT,NE,DA,多種生理功能紊亂,抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致多項(xiàng)生理功能紊亂,.,12,臨床表現(xiàn) 核心癥狀群 心理癥狀群 軀體癥狀群,.,13,核心癥狀群,情緒低落：情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，患者常體驗(yàn)到絕望、無助、無用。 興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡的活動(dòng)不感興趣，嚴(yán)重時(shí)對任何事物都無興趣?；颊邿o法從生活中體驗(yàn)到樂趣或快感 精力不足或過度疲勞：初期患者常有力不 從心的感覺，后來

5、， 自覺人整個(gè) 要垮掉一樣。,.,14,心理癥狀群,思維及言語 焦慮癥狀 精神病性癥狀 認(rèn)知癥狀 自知力 自責(zé)、自罪、自殺觀念和行為,.,15,軀體癥狀群,食欲下降體重變化 性欲下降 睡眠障礙早醒為特征 病情節(jié)律晝重夜輕 非特異性軀體癥狀,.,16,常見軀體癥狀,疲乏無力. 慢性疼痛和難以描述的不適感. 腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等. 消瘦、體重減輕. 尿頻、尿急、排尿困難. 胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等. 頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等. 性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調(diào). 睡眠障礙.,.,17,老年抑郁癥的特點(diǎn)：,常發(fā)生在退休后、疾病后 常有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ) 常合并軀體疾病 自殺率高，

6、自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。PanKin等的調(diào)查顯示，自殺未遂與自殺成功之比在40歲以下是20:1，60歲以上者則為4:1。,.,18,老年抑郁癥的特點(diǎn)：,反應(yīng)性抑郁 與家庭中發(fā)生的巨大事件有關(guān)，如喪偶、遷居有關(guān)，常伴有強(qiáng)迫和恐懼的傾向，其談話內(nèi)容與其現(xiàn)實(shí)生活中的遭遇密切相關(guān) 疑病性抑郁 常從一種不太嚴(yán)重的身體疾病開始，繼而出現(xiàn)焦慮、不安、抑郁等情緒，由此反復(fù)去醫(yī)院就診，要求醫(yī)生給以保證，如要求得不到滿足則抑郁癥狀更加嚴(yán)重 隱匿性抑郁。常以各種身體不適為主要癥狀，情緒低落不太明顯，因此極易造成誤診。,.,19,抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD10),主要（核心）癥狀 1. 心境低落

7、2興趣或愉快感喪失 3疲勞感、活動(dòng)減少 的精力降低 三個(gè)癥狀中至少有兩項(xiàng) 以上,其它癥狀 1難集中注意或注意能力降低 2自卑或自信降低 3無價(jià)值感或自卑觀念 4感前途黯淡、悲觀 5自傷(殺)觀念和行為 6睡眠障礙 7食欲下降 上述癥狀至少具兩項(xiàng)以上,.,20,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn),社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果 病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周 （2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診 斷，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁,抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),.,21,如何區(qū)別老年期抑郁癥和老年性癡呆癥：,一、老年抑郁癥起病較快，發(fā)

8、展迅速；而老年性癡呆則起病緩慢發(fā)展也緩慢。 二、老年期抑郁癥的抑郁癥狀持續(xù)較久；老年性癡呆癥患者的情緒變化多，不穩(wěn)定，變幻莫測，猶如幼童。 三、老年期抑郁癥患者的智能障礙為暫時(shí)性的、部分性的，每次檢查的結(jié)果均不相同；而老年性癡呆患者的智能損害是全面性的，而且呈進(jìn)行性的惡化。,.,22,如何區(qū)別老年期抑郁癥和老年性癡呆癥,四、用抗抑郁藥物后，老年期抑郁癥患者很快痊愈；而對于老年性癡呆癥患者來講，抗抑郁藥物就不起任何作用了。 當(dāng)然，有部分老年性癡呆癥患者，在病程的早期，也可出現(xiàn)抑郁癥狀。 五、老年期抑郁癥患者并無中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，腦CT檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)；癡呆病人常有高血壓、動(dòng)脈硬化或“小中風(fēng)”的

9、病史，腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮或（和）腦梗塞的表現(xiàn)。,.,23,焦慮抑郁的共病,.,24,焦慮和抑郁共病 1. 抑郁癥常常伴有焦慮癥狀，且老年期抑郁癥患者常表現(xiàn)為抑郁焦慮的混合狀態(tài)，故有時(shí)候較難鑒別。 2.按照等級診斷的原則，當(dāng)抑郁癥狀和焦慮癥狀同時(shí)存在，且同時(shí)符合抑郁癥和焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的診斷，若患者具有生物節(jié)律癥狀則更支持抑郁癥的診斷。 3.個(gè)別晚年首發(fā)的抑郁癥患者，在抑郁癥狀消除后，焦慮癥狀可持續(xù)較長時(shí)間。,.,25,焦 慮 癥 三 主 征,精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼 運(yùn)動(dòng)性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安 植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗,.,26, Man

10、agement of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦慮與抑郁癥狀相互重疊,.,27,全美共病調(diào)查National Comorbidity Survey,焦慮障礙與抑郁癥共病顯著,.,28,廣泛性

11、焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3,癥狀標(biāo)準(zhǔn) 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)： 經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽 伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損、病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。,.,29,廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3（續(xù)）,病程標(biāo)準(zhǔn) 至少6月病程 排除標(biāo)準(zhǔn) 無器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等； 興奮藥物過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。,.,30,使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，軀體癥狀多，反復(fù)就醫(yī)檢查，消耗大量的衛(wèi)生資源 常伴有疑病癥狀；多數(shù)患者在表現(xiàn)出悲觀、消沉、疲乏、無能的同時(shí)，伴有較明顯的

12、憂慮、不安，恐懼，傷感，疑惑等，容易患得患失，反復(fù)多慮 共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴(yán)重性，自殺危險(xiǎn)性升高,焦慮抑郁共病的特點(diǎn),.,31,易引起焦慮抑郁的常用藥物,利血平、-甲基多巴及其它抗高血壓藥 抗癌化療藥物 皮質(zhì)類固醇及口服避孕藥 抗精神病藥（酚塞嗪類,如氯丙嗪、奮乃靜） 抗膽堿酯類的殺蟲劑 酒、巴比妥類藥 刺激/興奮或鎮(zhèn)靜藥的撤換 致幻藥（LSD）,.,32,抑郁癥治療,心理治療 軀體治療 ECT 藥物治療,.,33,治療目標(biāo),治療,改善癥狀/體征,恢復(fù)社會(huì)功能,預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā),回歸社會(huì),.,34,急性期,維持期,全病程治療,鞏固期,抗抑郁藥物治療策略,.,35,急性期治

13、療,控制癥狀,盡量達(dá)到臨床痊愈 建議 :足療程、足量 藥物治療一般在24周開始起效,治療68周 無效,改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效,.,36,鞏固期治療,從癥狀完全緩解起，一般持續(xù)不低于 46個(gè)月 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大 劑量應(yīng)為獲效的治療量,.,37,維持期治療,首次發(fā)作，癥狀輕可不維持治療，多認(rèn)為應(yīng)維持36個(gè)月 五年內(nèi)2次發(fā)作，至少應(yīng)維持23年，一般35年 3次以上發(fā)作，一般認(rèn)為應(yīng)長期治療 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測,.,38,抗抑郁藥選擇原則,STEPS原則 Safety 安全性 Tolerability 耐受性 Efficacy 療效

14、 Payment 費(fèi)用 Simplicity 方便性 個(gè)體化用藥原則,.,39,抗抑郁藥物的發(fā)展,60s 80s,TCA,SSRI,80s 90s,當(dāng)前,SRI + 5-HTT異構(gòu)位點(diǎn) (Allosteric),作用于多系統(tǒng),主要作用于5-HT系統(tǒng),SRI + NRI,艾司西酞普蘭(ASRI),文拉法辛，度洛西汀 米那普倫,雙通道,5-HT雙作用,.,40,抑郁癥的藥物治療,1.單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺 2.雜環(huán)類抗抑郁藥: 阿米替林 丙咪嗪 多慮平 3.選擇性5-HT再攝取抑制劑 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕羅西汀 西酞普蘭 草酸艾司西酞普蘭 4.選擇性5-HT和及NE再攝取抑制劑 文拉法

15、辛 5. NE 及特異性5-HT能抗抑郁藥: 米氮平 6.選擇性NE再攝取抑制劑 ： 瑞波西丁 7. 5-HT平衡抗抑郁藥;曲唑酮 8.其他：氟哌噻噸美利曲新,.,41,來士普 全球第一個(gè)5-羥色胺雙作用機(jī)制抗抑郁劑,Sanchez 2006,通常SSRI/SNRI抗抑郁劑作用機(jī)制,來士普（艾司西酞普蘭）作用機(jī)制,41,.,42,柳葉刀文獻(xiàn)證明艾司西酞普蘭療效和可接受度俱佳,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009; 373 (9665): 746758(Source: Patrick et al. J Fam Pract 2009; 58 (7): 3

16、65369),OR=odds ratio, using fluoxetine as the reference medication,可接受性 (OR),療效 (OR),0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,1.05,1.10,1.15,1.20,1.25,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,氟伏沙明,西酞普蘭,安非他酮,文拉法辛,米氮平,舍曲林,艾司西酞普蘭,帕羅西汀,氟西汀,度洛西汀,.,43,老年抑郁癥的防治：,1.對于老年人，不僅要在生活上給予照顧，同時(shí)要在精神上給以關(guān)心，提倡精神贍養(yǎng)。 2.老年人要面對現(xiàn)實(shí)，合理安排生活，多與社會(huì)保持密切聯(lián)系，多與年輕人交往，常動(dòng)腦子，不間斷學(xué)習(xí)。 3.按照自己的志趣培養(yǎng)愛好，如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等。 4.由于老年抑郁癥容易復(fù)發(fā)，因此強(qiáng)調(diào)長期服藥，對于大多數(shù)病人應(yīng)持續(xù)服藥2年，而對于有數(shù)次復(fù)發(fā)的病人，服藥時(shí)間應(yīng)該更長一些。,.,44,抑郁癥：如何