1、下肢靜脈血栓形成診治指南,2012中國指南解讀,1,PPT學習交流,深靜脈血栓形成包括 下肢深靜脈血栓形成DVT 肺靜脈栓塞PE 靜脈栓塞癥VTE DVT常導致下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS,2,PPT學習交流,病因和危險因素 靜脈壁損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài) 多種危險因素,3,PPT學習交流,臨床表現(xiàn) 疼痛 腫脹 發(fā)熱 淺靜脈曲張 股三角壓痛，小腿腓腸肌壓痛 皮膚溫度升高,4,PPT學習交流,兩種嚴重表現(xiàn) 股青腫 股白腫 可致休克、急性腎功能衰竭和肢體壞死,5,PPT學習交流,肺靜脈栓塞PE 下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS,6,PPT學習交流,診斷手段 臨床表現(xiàn) D二聚體500ug/L 彩超

2、CTV MRV 靜脈造影,7,PPT學習交流,治療,抗凝 溶栓 手術取栓 下腔靜脈濾器,8,PPT學習交流,抗凝治療 普通肝素 低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑,9,PPT學習交流,(1)普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100 U/kg靜脈推注，之后以1020 Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標準化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用的第36天應復查血小板計數(shù);HIT,10,PPT學習交流,(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT

3、發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,11,PPT學習交流,直接a因子抑制劑(如阿加曲班） 間接a因子抑制劑(如磺達肝癸鈉） 直接a因子抑制劑(如利伐沙班),12,PPT學習交流,維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0 mg/d，23 d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.03.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療

4、,13,PPT學習交流,推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達標且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)a因子抑制劑。 高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。 有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,14,PPT學習交流,溶栓治療 溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。重組鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑,15,PPT學習交流,溶栓方法：包括導管接觸性溶

5、栓和系統(tǒng)溶栓。 溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G1.0 g/L應停藥，TT的INR應控制在2.03.0。,16,PPT學習交流,推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。,17,PPT學習交流,手術取栓 推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓,18,PPT學習交流,推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴張和, (或)支架置入術，必

6、要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞,19,PPT學習交流,下腔靜脈濾器 推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。,20,PPT學習交流,下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： (1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓; (2)急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者; (3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。,21,PPT學習交流,長期治療,DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。,22,PPT學習交流,抗凝治療 推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使IN

7、R維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 療程推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分子肝素36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥者，長期抗凝,23,PPT學習交流,其他治療 推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。 附：DVT的臨床分期 急性期：發(fā)病后急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi); 亞急性期：發(fā)病1530 d; 慢性期：發(fā)病30 d; 本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。,24,PPT學習交流,易發(fā)因素 制動 臥床 長時間飛行 手術 創(chuàng)傷 高齡 惡性腫瘤 妊娠 產(chǎn)后 避孕藥 中心靜脈置管 人種 SLE 靜脈血栓病史 高凝狀態(tài) 先天性 （抗凝酶缺乏 蛋白S 蛋白C缺乏 因子基因Leiden突變）獲得性 （惡性腫瘤 妊娠 手術 后 化療 腎病綜合征 骨髓增殖癥 高血紅蛋白癥）,25,PPT學習交流,溶栓禁忌癥 活動性出血 2