1、腹、盆腔手術的麻醉護理,消化系統(tǒng) 胃腸、膽囊、肝臟 泌尿系統(tǒng) 腎臟、輸尿管、前列腺 生殖系統(tǒng) 婦科手術,第一節(jié) 腹、盆腔手術特點,一、消化系統(tǒng)手術特點,消化器官有重要的生理功能 消化、吸收、代謝； 消除有毒物質(zhì)和致病微生物； 參與機體免疫功能； 分泌多種激素調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和全身生理機能。,消化器官疾病常伴有生理功能紊亂及全身營養(yǎng)狀態(tài)的惡化 嚴重貧血和營養(yǎng)不良 消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張 水和電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂 腸梗阻及嘔吐、腹瀉 膽道疾病常并存感染、阻塞性黃疸 肝功能損害：膽道疾病、肝硬化,二、泌尿系統(tǒng)手術特點,腎和輸尿管病變常常引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎功能損害 前列腺和膀胱手

2、術多見于老年病人，多合并有心血管和呼吸系統(tǒng)疾病。 前列腺和膀胱手術中可大量滲血。,三、腹內(nèi)壓增高,巨大腹內(nèi)腫瘤、嚴重腹脹，大量腹水，肥胖患者，腹內(nèi)壓增高。 術前有呼吸功能障礙，頭低位時更為顯著，應取頭高位，并且給予適當?shù)妮o助呼吸。 當剖腹減壓時，壓力驟降腹腔血管反應性擴張，血液瘀積，回心血量銳減，發(fā)生血壓嚴重下降。 處理：緩慢下降，加速輸液，必要時可用血管活性藥物,四、急腹癥,類 型 急性闌尾炎、胃腸道穿孔，急性膽囊炎，腹膜炎，化膿性阻塞性肝膽管炎，膽汁性腹膜炎 外傷致肝、脾、腸破裂 異位妊娠破裂出血 急腹癥手術麻醉的危險性、意外以及并發(fā)癥的發(fā)生率較高,處 理： 提前準備好麻醉器械及藥物 迅速

3、連接好監(jiān)護 快速對病情作出全面估計和準備 選擇適合于病人的麻醉方法和麻醉前用藥,五、牽拉反應和誤吸,腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，牽拉內(nèi)臟時發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐，致明顯血壓下降、心動過緩，甚至發(fā)生心臟停搏 嘔吐誤吸或返流誤吸 是腹部手術麻醉常見的死亡原因 急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不張等嚴重后果,六、體位,盆腔手術時的頭低位或膀胱截石位會影響病人的呼吸、循環(huán)功能。 肺活量在頭低位時約降低12，截石位時下降14，在過度肥胖和原有肺功能不全的病人影響更大。 過度低位和截石位也可使回心血量增加，心臟負荷加重。 腹內(nèi)操作，膈下放置手術拉鉤或紗布敷料等也會影響膈肌運動和壓迫心

4、臟、大血管，需注意預防和及時解除。,第二節(jié) 腹、盆腔手術常用的麻醉方法,一、局部麻醉,局部浸潤、區(qū)域阻滯或肋間神經(jīng)阻滯可用于腹部小型手術。 優(yōu)點實施方便，對全身重要臟器功能影響小，術后恢復快。 缺點為肌肉松弛不好，麻醉不完善，牽拉內(nèi)臟引起的反射強烈，不能滿足較大手術操作的需要。,二、椎管內(nèi)麻醉,1.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 適用于下腹部、肛門及會陰手術，起效快、阻滯完善、肌肉松弛效果好，應用細針穿刺，可使術后頭痛并發(fā)癥顯著減少，目前應用較廣。,2硬膜外阻滯,大部分可產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛、肌松，對循環(huán)及呼吸功能的影響小，術后可用于鎮(zhèn)痛，是我國下腹、盆腔手術中常用的麻醉方法 上腹部手術有時不能完全消除牽拉反應，效果

5、欠佳、 一般情況差、休克、病情危重及需作廣泛探查的病人應慎用或不用。 穿刺部位根據(jù)手術部位選定 常輔用適量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。,3.腰硬聯(lián)合麻醉,效果好、確切 長時間手術 并發(fā)癥少 注意無菌,三、全身麻醉,應用最廣 氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于各種腹、盆腔手術，尤其是手術困難以及老年、體弱、病情危重或硬膜外阻滯禁忌證病人的良好選擇。 優(yōu)點是患者舒適、麻醉可控性好，給氧充分，能充分對機體生理功能控制。 常用的有吸入麻醉、全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉 可復合應用椎管內(nèi)阻滯于操作復雜或手術較長的腹、盆腔手術，效果好，蘇醒迅速、完全，術后疼痛輕，對循環(huán)影響小,第三節(jié) 常見腹、盆腔手術麻醉的護理,一、胃腸手術麻醉的

6、護理,胃腸外科疾病存有貧血和營養(yǎng)不良。 消化道疾患者因嚴重嘔吐、腹瀉或腸腔內(nèi)液體潴留、術前數(shù)日的腸道準備等，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 麻醉前應盡量予以糾正，提高病人對麻醉和手術的耐受力，減少術后并發(fā)癥。 嚴重貧血及低蛋白血癥病人，需少量分次輸血或補充白蛋白，盡可能使血紅蛋白達100gL、血漿蛋白達60gL以上。,護理要點：,了解病人的病情，做好麻醉前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力，以減少和避免麻醉期間的嘔吐、誤吸和利于術后胃腸功能的早日恢復； 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做好基本監(jiān)測； 協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉； 麻醉期間密切觀察病情變化，并按每5分鐘記錄一次血壓、心率、

7、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探察和牽拉胃腸時循環(huán)功能變化； 保持靜脈輸液通路的通暢；在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給藥速度，以及輸液輸血的量和速度；,二、膽道手術麻醉的護理,膽道系統(tǒng)疾病病人的病情和體質(zhì)差異很大，單純膽囊結(jié)石病人一般如正常人， 但膽總管結(jié)石，尤其是反復炎性發(fā)作和有梗阻性黃疸的患者，常伴有不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽紅素、膽酸增多。 阻塞性黃疸可導致維生素K吸收障礙，因而使由維生素K參與合成的凝血因子減少，易有出血傾向。麻醉前應給予維生素K治療，使凝血酶原時間恢復正常。 阻塞性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂。膽紅素、膽酸均為興奮迷走神經(jīng)物質(zhì)，因而這類病人多半呈現(xiàn)

8、迷走神經(jīng)張力增高，使血壓、脈搏的測定值往往不能確切反映病人的循環(huán)功能狀況。此外，這類病人術中也易因富有迷走神經(jīng)分布的膽道部位受手術刺激而出現(xiàn)強烈的迷走神經(jīng)反射(膽-心反射)，導致血壓驟降、心動過緩，甚至心臟停搏。因此，術前應給予足量的抗膽堿藥如阿托品。,血清膽紅素40mmol/L的嚴重梗阻性黃疸病人，術后肝-腎綜合征的發(fā)生率較高。術前宜加強利膽治療，爭取使其降至25mmol/L以下再行手術，以策安全。 膽囊炎與心絞痛的癥狀易于混淆，臨床診斷也可有誤，術前應仔細了解病人的心臟情況，如果心臟病變與膽道疾患并存，則對病情的估計應分輕、重、緩、急，做出相應的處理。,護理要點： 了解病人的病情，做好麻醉

9、前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力，以減少和避免麻醉期間的嘔吐、誤吸和利于術后胃腸功能的早日恢復； 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做好基本監(jiān)測； 協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉；麻醉期間密切觀察病情變化，并按每5min記錄一次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探查和牽拉膽道時循環(huán)功能變化； 保持靜脈輸液通路的通暢；在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給藥速度，以及輸液輸血的量和速度； 準備好阿托品和麻黃堿，如果術中探查和牽拉膽道時，心率低于55次/min，給予阿托品0.20.5mg，如伴有血壓下降，用麻黃堿510mg，同時向麻醉醫(yī)生匯報。,三、胰腺手術麻醉的護理,胰頭或壺

10、腹周圍癌腫需行部分胰腺和十二指腸切除，這類手術復雜、手術時間長、創(chuàng)傷大，病人常為老年體弱，又有梗阻性黃疸和肝功能損害，故麻醉處理較為困難。 手術前應加強支持治療，給予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。進行維生素K治療，使凝血酶原時間接近正常。 胰腺在腹內(nèi)的位置較深，手術操作困難，要求肌松完善、術野清晰。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。,胰島腫瘤以一細胞瘤(胰島素瘤，insulinoma)為多見。胰島素瘤術中常需依據(jù)腫瘤切除前后血糖水平的改變作為手術效果的判斷指標之一，要求避免盲目輸入含糖溶液。為防止低血糖發(fā)作，術中要加強血糖監(jiān)測，當血糖降至2.8mmolL時即需應用葡

11、萄糖治療，以免影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。術中常要求靜滴亞甲藍(美藍，methylene blue)2.5mgkg，幫助腫瘤定位。但靜滴多量亞甲藍可使粘膜色澤變藍，易于與缺氧性紫紺混淆，應注意鑒別。,護理要點： 了解病人的病情，做好麻醉前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力，以減少和避免麻醉期間的嘔吐、誤吸和利于術后胃腸功能的早日恢復 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做好基本監(jiān)測； 協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉；麻醉期間密切觀察病情變化，并按每510min記錄一次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探查時循環(huán)功能變化； 保持靜脈輸液通路的通暢；在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給藥

12、速度，以及輸液輸血的量和速度；作好血糖監(jiān)測，按需要補充葡萄糖。 手術時間較長，注意輸液量,四、肝手術麻醉的護理,由于肝位于肋弓下及膈肌穹隆內(nèi)，加之其血供豐富、組織脆弱，故手術難度大、出血多、對肌體代謝和解毒等功能影響大。 注意要點：注意肝功能的保護。對已有明顯肝功能改變的患者，術前應積極采取護肝治療，增強肝的代償能力，增加體內(nèi)蛋白質(zhì)和糖的儲備，糾正貧血和低蛋白血癥。 肝對低血壓及缺氧的耐受性較差，麻醉期間應注意充分給氧和防治低血壓。若需阻斷門靜脈和肝動脈血流，常溫下阻斷時間不宜超過20min。 選擇合適的麻醉方法和用藥。氣管內(nèi)插管全身麻醉是最常用的麻醉方法，麻醉中應避免用對肝功能有明顯影響的藥

13、物如氟烷等。即使術前肝功能正常，手術創(chuàng)傷和部分肝組織切除也可嚴重影響保留肝組織的功能。肝葉切除術時麻醉藥應酌情減量。,對術中的失血和輸血應有充分的估計和準備。肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血多。因此，術前應備好足量血源，及時輸血 由于術中有下腔靜脈受壓或誤傷的可能，故應在上肢用粗孔針頭開放暢通的靜脈輸血通路。常需做動靜脈有創(chuàng)置管監(jiān)測即時動脈壓和中心靜脈 肝包囊蟲病手術時，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻發(fā)生過敏性休克。,護理要點： 了解病人的病情，做好麻醉前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力，以減少和避免麻醉期間的嘔吐、誤吸和利于術后胃腸功能的早日恢復； 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做

14、好基本監(jiān)測； 協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉； 麻醉期間密切觀察病情變化，并按每510min記錄一次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探察時循環(huán)功能變化；保持上肢靜脈輸液通路的通暢； 在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給藥速度，以及輸液輸血的量和速度；注意術中失血量,五、門脈高壓癥和脾切除術麻醉,門靜脈壓力超過25cmH2O(2.45kPa)稱門脈高壓癥。 多數(shù)有肝硬變和明顯肝功能損害，表現(xiàn)為血漿蛋白減少、出血傾向、凝血功能障礙、水鈉潴留和腹水。 持續(xù)門脈高壓導致脾淤血腫大、脾功能亢進，由此引起的全血細胞減少又使貧血和出血傾向加重。 重癥門脈高壓癥病人還常并發(fā)腎功能障礙，導致氮質(zhì)血

15、癥和少尿。 長期門脈高壓必有側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。部分病人曲張靜脈破裂出血，可致嚴重休克。,門脈高壓癥的治標手術有脾切除、脾-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結(jié)扎術等。其手術和麻醉的適應證和危險性主要取決于肝功能受損程度。按照肝功能分級，肝功能級的病人死亡率極高，不宜手術。 這類手術難度和風險均較大，對麻醉的要求也較高，尤其是分流操作時手術野必須安靜，呃逆或惡心均應避免。,采用氣管內(nèi)插管全身麻醉為首選。門脈高壓癥病人肝功能低下和分解代謝延遲，損害肝功能的藥物如氟烷等應避免應用。安氟醚、異氟醚或地氟醚對肝功能影響都較小，氧化亞氮對肝功能也無直接影響，可選用。 臨床常用的鎮(zhèn)痛、

16、鎮(zhèn)靜藥多半在肝內(nèi)代謝，應酌情減量。阿曲庫銨能在血中自然降解，為較適合的肌松藥，應首選。 肝硬化門脈高壓癥病人麻醉管理中的應避免肝缺氧、缺血。麻醉期間應保證有效通氣，給子高濃度氧氣吸入，并積極防治低血壓。術中如有多量失血，應及時補充。,門脈高壓癥手術麻醉的護理要點： 了解病人的病情，做好麻醉前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力， 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做好基本監(jiān)測； 協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉； 麻醉期間密切觀察病情變化，并按每510min記錄一次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探查時循環(huán)功能變化；保持靜脈輸液通路的通暢； 在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給

17、藥速度，以及輸液輸血的量和速度； 注意術中失血量。,六、泌尿系統(tǒng)手術麻醉的護理,腎、輸尿管手術多數(shù)取側(cè)臥體位。腎切除、輸尿管切開取石、前列腺切除或腎移植等手術均可在硬膜外麻醉下完成。這不僅能滿足手術要求，而且交感神經(jīng)阻滯后，腎血管擴張，血流增加，有利于保護腎功能。選擇T1011椎間隙穿刺，向頭端置管注藥，使阻滯范圍達T5L1，術中輔以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。 對復雜的腎或腎上腺手術，或老年和并存嚴重心肺疾患的病人，宜選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉用藥應注意其對腎功能的影響。,泌尿系統(tǒng)手術麻醉的護理主要是： 了解病人的病情，做好麻醉前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力，以減少和避免麻醉期間的嘔

18、吐、誤吸和利于術后胃腸功能的早日恢復； 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做好基本監(jiān)測；協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉； 麻醉期間密切觀察病情變化，并按每510min記錄一次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探查時循環(huán)功能變化； 保持靜脈輸液通路的通暢；在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給藥速度，以及輸液輸血的量和速度； 注意術中失血量。 注意體位對呼吸和循環(huán)的影響，以及受壓部位的神經(jīng)損傷。,七、盆腔手術麻醉的護理,盆腔手術的難度因病人的情況而差異懸殊，子宮、膀胱腫瘤病人常因慢性失血而有嚴重貧血。 椎管內(nèi)麻醉可滿足下腹、盆腔手術的要求，已經(jīng)成為這類手術的首選，無論采用一點或兩點穿刺注

19、藥法，均應使上界阻滯平面達胸6節(jié)段，骶神經(jīng)阻滯完善。這樣，腹肌松弛好，對盆腔內(nèi)操作的反應輕微。 輔以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，麻醉效果更完善。,在一些創(chuàng)傷大的手術，例如宮頸癌擴大根治術、全膀胱切除、結(jié)腸(或回腸)膀胱成形術或直腸癌根治術等，可選用氣管內(nèi)插管全身麻醉。低位硬膜外阻滯常需較大容量的局麻藥液才能獲得預期的麻醉范圍，當阻滯平面不夠理想時，不要盲目追加過量麻藥，以免發(fā)生局麻藥逾量中毒。 手術期間要注意特殊體位如頭低位或膀胱截石位對呼吸循環(huán)功能的影響。凡有明顯的心臟疾病、高血壓和肺功能不全的病例，均應避免頭低位。 術中還要注意預防周圍神經(jīng)和肌肉壓迫性損傷,盆腔手術麻醉的護理主要是： 了解病人的病

20、情，做好麻醉前的準備工作； 在實施麻醉前充分減低胃內(nèi)壓力，以減少和避免麻醉期間的嘔吐、誤吸和利于術后胃腸功能的早日恢復； 按麻醉方案準備好麻醉器材和藥品，做好基本監(jiān)測； 協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉；麻醉期間密切觀察病情變化，并按每510min記錄一次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。 特別注意在腹內(nèi)探查時循環(huán)功能變化； 保持靜脈輸液通路的通暢；在麻醉醫(yī)生指導下，按需要調(diào)節(jié)麻醉藥用量和給藥速度，以及輸液輸血的量和速度； 注意術中失血量。 注意體位對呼吸和循環(huán)的影響，以及受壓部位的神經(jīng)損傷。,八、急腹癥病人手術麻醉的護理,急腹癥病人的特點 常見的急腹癥有急性闌尾炎、肝或脾破裂、腸梗阻、宮外孕破裂出血、消

21、化道出血、穿孔、腹膜炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎等。 這類病人起病急、病情危重、需急癥手術 術前常無充裕時間進行全面檢查和麻醉前準備，麻醉危險性大，易發(fā)生麻醉并發(fā)癥。,麻醉前準備 術前進行詳實的評估，選擇合適的麻醉方法和藥物，對可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥做好預防措施。 術前應抓緊時間作麻醉前訪視，詢問病史，尤其是有無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患的既往史，麻醉手術史和藥物過敏史。 詢問最近一次進食時間，病情允許時應作適當?shù)慕?、禁飲準備。飽胃、腸梗阻、消化道穿孔或出血、彌漫性腹膜炎等病人，術前必須插入鼻胃管，進行有效的胃腸減壓。 對有內(nèi)出血的病人，要備足血源。,對失血性休克病人，立即開放靜脈，爭取時間邊補充血容量，邊準備實施麻醉，切勿延誤手術時機。 對伴有休克的急腹癥病人，應采取積極有效的治療措施，對已存在的血容量不足，水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等作適當糾正。 對感染性休克患者，例如化膿性膽管炎伴中毒性休克病人，應根據(jù)中心靜脈壓和心功能情況，積極進行輸液、擴容治療，改善微循環(huán)，待休克好轉(zhuǎn)后盡快實施麻醉和手術。,麻醉選擇 胃穿孔、闌尾炎、腸梗阻或陳舊性宮外孕等病情尚好的手術病人可在硬膜外麻醉下完成。 有腹內(nèi)臟器活動性出血不宜搬動或病情危重病人、休克或年老體弱病人，應選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，以保證有效通氣和充分給氧，有利于休克治療。,麻醉注意事項： 實施椎管內(nèi)醉時應避免阻滯平