1、.,1,食道癌護(hù)理查房,.,2,食道,食道（Esophagus），亦稱食管，人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。,.,3,.,4,.,5,食道癌,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病

2、變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。,.,6,病因,食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。,.,7,（1）飲食因素： 亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉

3、的花生、棉籽、玉米中含量較高。 暴飲暴食。 常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。 喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。 （2）煙、酒刺激：長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)性比不吸煙者大1.311.1倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的2.3倍。,.,8,（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、

4、鐵、銅的缺乏。 （4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。 （5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。 （6）發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.32.7：1. （7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加，5069歲為發(fā)病高峰。,.,9,癥狀早期癥狀,.,10,中晚期癥狀,進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。 食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿

5、液。 其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。,.,11,食道癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式,食管壁內(nèi)擴(kuò)散食道癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。 直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴偈彻苌隙伟┛汕秩牒聿俊夤芗邦i部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。 淋巴轉(zhuǎn)移比較常見(jiàn)，約占病例的2/3。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。 血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于晚期患者。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與

6、肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,.,12,診 斷,x線鋇餐造影； 脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查； 纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。 隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。,.,13,治 療,（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。 （二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。 （三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。； 2.中藥治療; 3.生物基因治

7、療,.,14,病 例 介 紹,床號(hào)：1245床 姓名：何鳳蘭 性別：女 年齡：54歲 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：進(jìn)食哽噎感伴消瘦兩月 診斷：食道癌,.,15,四史 五方面 六心理社會(huì) 七體格檢查 護(hù)理診斷 護(hù)理措施,.,16,四 史,現(xiàn)病史：患者訴兩月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，以進(jìn)食干飯為著，進(jìn)食半流質(zhì)不明顯，偶有噯氣，無(wú)反酸，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)飲水嗆咳，初未予重視及任何治療，兩月來(lái)癥狀呈漸進(jìn)性加重，現(xiàn)進(jìn)食半流質(zhì)亦有哽噎感。為進(jìn)一步治療，于2012-08-02 08時(shí)20分入院。,.,17,既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史； 個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居

8、住史，否認(rèn)吸煙、飲酒； 家族史：否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。,.,18,五 方 面,飲食：稀飯、爛面條為主，食量偏少 睡眠：睡眠可，每天約6小時(shí) 二便：正常 自理能力：正常 健康意識(shí)：一般,.,19,六心理社會(huì),精神狀態(tài)：一般 心理狀態(tài)：焦慮 社交能力：希望與人交往 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí) 經(jīng)濟(jì)狀況：良好，有農(nóng)保 家庭關(guān)系：和睦,.,20,體 格 檢 查,T：36.5 P：60次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg 步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜正常，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，腹軟，

9、全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫。,.,21,實(shí)驗(yàn)室檢查,胃鏡檢查：食管下段粘膜呈凹凸不平樣改變，見(jiàn)大小約22cm的潰瘍，表面覆蓋污穢物及血痂，質(zhì)地硬，觸之易出血。,.,22,護(hù)理問(wèn)題,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,.,23,術(shù)前護(hù)理診斷,P1 知識(shí)缺乏 與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。 P2 焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。,.,24,P1 知識(shí)缺乏 與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān),2012-08-02 16：00 目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí) I1: 1、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食； 2、注意口腔衛(wèi)生； 3、呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次

10、深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,.,25,4、完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。 5、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。 2010-08-05 17:00 O1: 患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,.,26,P2焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān),2012-08-02 16:00 目標(biāo)：

11、患者焦慮減輕 I2： 1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感； 2、介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任； 3、用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；,.,27,4、經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2012-08-05 16:00 O2 ：患者焦慮癥狀減輕,.,28,術(shù)后護(hù)理診斷,P3 有窒息的危險(xiǎn) 與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)； P4 有生命體征改變的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)； P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān)； P6 有引流不暢的危險(xiǎn)

12、 與管道脫出、堵塞有關(guān)； P7 有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)； P8 體溫升高 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)； P9 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食有關(guān)； P10 有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),.,29,P3 有窒息的危險(xiǎn) 與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān),2012-08-06 17:00 目標(biāo):患者不發(fā)生窒息 I3: 1、術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。 2、及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 3、遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。 4、術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。 5、觀察有無(wú)紫紺的情況。,.,30,2012-08-09 17:00 O3:口腔分泌物能及時(shí)清除，患者

13、未發(fā)生窒息,.,31,P4 有生命體征改變的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),2012-08-06 17:00 目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn) I4： 1、術(shù)后遵醫(yī)囑予護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位； 2、密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄； 3、1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生； 4、及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)； 2012-08-08 09:00 04:停護(hù)改護(hù)，患者生命體征穩(wěn)定。,.,32,P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān),2012-08-06 17:00 目標(biāo)：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物 I5： 1、麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽； 2、遵醫(yī)

14、囑正確使用化痰的藥物； 3、術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì) 患者咳嗽咳痰； 4、保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥； 5、協(xié)助患者拍背咳痰。 2012-08-13 O5：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物,.,33,P6 有引流不暢的危險(xiǎn) 與管道脫出、堵塞有關(guān),2012-08-06 17:00 目標(biāo)：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象 I6： 1、保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置； 2、引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶； 3、外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管； 4、管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸； 5、翻身時(shí)必

15、須妥善固定引流管。,.,34,2012-08-13 17:00 O6:管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象,.,35,P7 有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),2012-08-06 17:00 目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡 I7： 1、術(shù)后予水墊墊于臀部下面； 2、術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢； 3、每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥； 4、保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。 2012-08-13 17:00 O7：患者未出現(xiàn)壓瘡,.,36,P8 體溫升高 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),2012-08-07 18:00 T：38.0 目標(biāo)：患者經(jīng)處理后，23天體溫正常 I8： 1、告知患者及家屬術(shù)后

16、兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起； 2、保持病室溫度處于22左右； 3、松開(kāi)棉被，冷毛巾敷于額頭； 4、體溫高于38.5以上，可協(xié)助患者溫水擦??； 2012-08-09 10:00 O8：患者體溫正常,.,37,P9 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食有關(guān),2012-08-08 10:00 目標(biāo):患者營(yíng)養(yǎng)得到改善 I9： 1、術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止； 2、可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入； 3、遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳。 2012-08-13 17:00 O9：患者體重減輕3kg.,.,38,P10 有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期

17、臥床有關(guān),2012-08-08 10:00 目標(biāo)：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓 I10： 1、術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢； 2、遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加； 3、遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。 2012-08-13 17:00 010：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,.,39,健 康 教 育,.,40,1、精神 保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。 2、飲食 進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。應(yīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。

18、3、活動(dòng) 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。 4、洗浴 拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。 5、疼痛 術(shù)后13月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療。,.,41,6、術(shù)后癥狀及不適 返流 表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。 a、休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。 b、藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。 進(jìn)食后胸悶，氣促 多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致。可減少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此癥狀會(huì)逐漸減輕至消失。 吞咽困難 術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的