1、痛 風(fēng)的藥 物治療,痛風(fēng)定義,痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病。 嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸。嘌呤代謝障礙使尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥（男性和絕經(jīng)后女性血尿酸416mol/L、絕經(jīng)前女性357mol/L)。 持續(xù)顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，造成痛風(fēng)。,痛風(fēng)的病程分期,無(wú)癥狀高尿酸血癥期 急性關(guān)節(jié)炎期 午夜或清晨突然起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙。單側(cè)拇趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其余依次為踝、膝、

2、腕、指、肘?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞升高等全身癥狀。 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期 長(zhǎng)期尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘及皮膚結(jié)締組織中過(guò)多沉積，導(dǎo)致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)形成黃白色大小不一的異物結(jié)節(jié)即“痛風(fēng)石”。常見(jiàn)于耳輪、跖趾、指間、和掌指關(guān)節(jié)，多為關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，多關(guān)節(jié)受累。 腎臟病變 痛風(fēng)性腎?。旱鞍啄?、水腫、高血壓、慢性氮質(zhì)血癥、尿毒癥。 尿酸性腎石病：尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無(wú)癥狀，較大者可有腎絞痛、血尿、尿路感染。,綜合性治療,1、改善生活方式：管住嘴、減體重、多飲水、勤運(yùn)動(dòng) 飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮！） 多吃新鮮蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免

3、飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml， 增加尿酸排泄。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。,高尿酸血癥的治療建議,第一類：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量1501000mg）,第二類：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75150mg）,第三類：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量75mg）,2、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖、吸煙 3、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪

4、類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,高尿酸血癥的治療建議,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑,嘌呤類： 別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：非布索坦,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,促尿酸腎臟排泄藥： 苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶,高尿酸血癥的治療建議,4、應(yīng)用降低血尿酸的藥物,促尿酸排泄藥-促尿酸腎臟排泄藥,抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，Ccr小于30ml/min時(shí)無(wú)效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。 劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)

5、始逐步遞增,安全性較好。 用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氫鈉36g/d。 代表藥物：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腎臟排泄藥-苯溴馬隆,用法：成人起始劑量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。腎功能不全時(shí)（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。 注意事項(xiàng)： 應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全者，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，維持在6.5-6.8之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。 胃腸道不適感，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能(細(xì)胞溶解性肝炎)。 有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過(guò)敏癥，浮腫，心窩部不適感等

6、不良反應(yīng)發(fā)生。 禁忌：a.腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min者及患有腎結(jié)石的患者。b.孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。 不推薦兒童使用，老年人需減量。 苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮 而減弱。,促尿酸腎臟排泄藥-丙磺舒,用法：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大劑量不超過(guò)2g。 注意事項(xiàng)： 患者必須：a.腎小球?yàn)V過(guò)濾大于5060ml/分鐘；b.無(wú)腎結(jié)石或腎結(jié)石史；c.非酸性尿,尿pH 6.5 ；d.不服用水楊酸類藥物者。 ADR:常見(jiàn)惡心、嘔吐，偶可引起消化道潰瘍、白細(xì)胞減少、骨髓抑制及肝壞死等；與磺胺類藥物有交叉變態(tài)反應(yīng)。 禁忌證：a.磺胺過(guò)敏者

7、;b.腎功能不全者；c.伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒抗癌藥、放射治療患者禁用； 老年患者、肝腎功能不全者，歲以下兒童，妊娠及哺乳期婦女禁用。 服用該藥時(shí)應(yīng)每天攝入2500ml水，必要時(shí)服用堿化尿液的藥物. 輕度腎功能不全、24h尿酸排泄量又未超過(guò)700mg，日劑量不超過(guò)。 定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸、尿尿酸等。,促尿酸腎臟排泄藥-丙磺舒,藥物相互作用： 1飲酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪類等利尿藥可增加血清尿酸濃度，本品與這些藥同用時(shí)需注意調(diào)整用量，以控制高尿酸血癥。2與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時(shí)，可抑制本品的排尿酸作用。3與吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用時(shí)

8、，后者的血藥濃度增高，毒性因而加大。4與各類青霉素、頭孢菌素同用時(shí)，后者的血藥濃度增高，并維持較長(zhǎng)時(shí)間，毒性因而加大，尤其是對(duì)腎臟的毒性。5與口服降糖藥同用時(shí)，后者的效應(yīng)增強(qiáng)。6與甲氨蝶呤同用時(shí)，后者的血藥濃度可能增高，毒性加大。7與呋喃妥因同用時(shí)，由于腎小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的療效減低。8與利福平同用時(shí)，因二藥被肝臟攝取有競(jìng)爭(zhēng)，故利福平的血藥濃度可增高并時(shí)間延長(zhǎng)、毒性加大。臨床上一般不主張為了提高利福平的血藥濃度而兩藥并用。9與磺胺藥同用時(shí)，因后者由腎排泄減慢，血藥濃度升高。長(zhǎng)期共用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)磺胺藥的血藥濃度。,促尿酸排泄藥-苯磺唑酮（磺吡酮）,用法：0.1-0.2g

9、/次，2-4次/日。 注意事項(xiàng)：能抑制造血功能，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期檢查血象。,抑制尿酸生成藥,抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。 適用于尿酸生成過(guò)多（尿尿酸1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無(wú)效患者。 代表藥物：別嘌醇 國(guó)外新藥：非布索坦（2009年美國(guó)初次批準(zhǔn)，不推薦用于無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療。,抑制尿酸生成藥別嘌醇,用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。兒童6歲以內(nèi)每次50mg，一日13次；610歲，一次100mg，一日13次

10、。 注意事項(xiàng)： 常見(jiàn)ADR為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 引發(fā)白細(xì)胞或血小板減少或貧血，應(yīng)注意檢測(cè)血象。 禁忌：過(guò)敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯血細(xì)胞低下者及孕婦和哺乳期婦女禁用。 服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。 用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿尿酸水平，一般口服2448小時(shí)后血尿酸開(kāi)始降低，24周下降最明顯。 Ccr60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/日，Ccr15ml/min 禁用。,抑制尿酸生成藥別嘌醇,藥物相互作用： 1飲酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗

11、、吡嗪酰胺或噻嗪類利尿劑均可增加血清中尿酸含量?？刂仆达L(fēng)和高尿酸血癥時(shí)，應(yīng)用本品要注意用量的調(diào)整。對(duì)高血壓或腎功能差的患者，本品與噻嗪類利尿劑同用時(shí)，有發(fā)生腎功能衰竭及出現(xiàn)過(guò)敏的報(bào)道。2本品與氨芐西林同用時(shí)，皮疹的發(fā)生率增多，尤其在高尿酸血癥患者。3本品與抗凝藥如雙香豆素、茚滿二酮衍生物等同用時(shí)，抗凝藥的效應(yīng)可加強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。4本品與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時(shí)，后者的用量一般要減少1/41/3。5本品與環(huán)磷酰胺同用時(shí)，對(duì)骨髓的抑制可更明顯。6本品與尿酸化藥同用時(shí)，可增加腎結(jié)石形成的可能。7不宜與鐵劑同服。,高尿酸血癥 急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作 痛風(fēng)石形成 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)） 尿酸性

12、腎石病，腎功能受損 發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶,降尿酸藥物應(yīng)用指征,滿足以上1個(gè)條件即可,急性發(fā)作平息：降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 長(zhǎng)期甚至終身使用：掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物 觀察療效，定期查血尿酸，監(jiān)測(cè)藥物毒性 目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸藥物,堿化尿液,為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 ； 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖,危險(xiǎn)因素包

13、括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征 心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,痛風(fēng)的治療,遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關(guān)（可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療 按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療 相關(guān)疾病治療,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療建議,改變生活方式 臥床，抬高患肢，休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時(shí)后可活動(dòng) 避免使用影響尿酸排泄藥物 盡早用藥，沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids) 禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗

14、炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。,秋水仙堿,痛風(fēng)發(fā)作24小時(shí)內(nèi)使用有效率75%，抑制局部粒細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制白三烯等炎癥因子的合成與釋放。 用法： 口服：a.急性期：成人常用量為每12小時(shí)服0.51mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為35mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)6mg，停服72小時(shí)后一日量為0.51.5mg，分次服用，共7天。b.預(yù)防：一日0.51.0mg，分次服用，但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)停藥。 靜脈：胃腸反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈者，12mg溶于20ml生理鹽水中于510分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，如病情需要，45小時(shí)可重復(fù)

15、注射1mg，24小時(shí)不超過(guò)4mg。*靜注若藥液外滲，可致劇烈疼痛及組織壞死，靜注不良反應(yīng)嚴(yán)重，如骨髓抑制、DIC、腎衰竭、肝壞死，極少用。,秋水仙堿,不良反應(yīng)：與劑量大小有明顯相關(guān)性：常見(jiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲缺乏，發(fā)生率可達(dá)80%。偶見(jiàn)肌肉、周圍神經(jīng)病變，罕見(jiàn)骨髓抑制、休克。長(zhǎng)期服用可引起脫發(fā)、皮疹、發(fā)熱及肝損害等。 禁忌：妊娠及哺乳期婦女、骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用。 老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者慎用或減少劑量。女性在服藥期間及停藥以后數(shù)周內(nèi)不得妊娠。 治療急性痛風(fēng)，每一療程間應(yīng)停藥天，以免發(fā)生蓄積中毒。用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血象及肝腎功能。 藥物相互作用：

16、 a本品可導(dǎo)致可逆性的維生素B12吸收不良。b本品可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥增效，擬交感神經(jīng)藥的反應(yīng)性加強(qiáng)。,非甾體抗炎藥,抑制環(huán)氧化酶(COX)，抑制花生四烯酸代謝生成的前列腺素等炎癥介質(zhì)合成，使局部痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性降低。 常用藥物： 雙氯芬酸 50mg，每天2次,75150mg/d。 布洛芬 0.3g，每日2次。 美洛昔康：7.515mg/d，分12次服用。 塞來(lái)昔布（選擇性COX-2抑制劑)：200mg，qd-bid。 依托考昔（選擇性COX-2抑制劑)：120mg，qd。 注意: 一是療程要短，用量不宜過(guò)大，從小劑量開(kāi)始使用； 二是注意服法，口服藥可在進(jìn)食同時(shí)或飯后立即服用，以減少對(duì)胃腸道刺激； 三是有過(guò)敏反應(yīng)、活動(dòng)性消化性潰瘍或胃出血、嚴(yán)重肝腎功能不 全、哮喘、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴(yán)重性心力衰竭患者禁用。,糖皮質(zhì)激素,