1、.,1,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“階梯”治療,二沙島膝關(guān)節(jié)學(xué)校,.,2,定 義,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis) 又稱 增生性關(guān)節(jié)炎 老年性骨關(guān)節(jié)炎 退行性骨關(guān)節(jié)炎 肥大性關(guān)節(jié)炎 應(yīng)稱 膝關(guān)節(jié)病較確切，與炎癥所致的 疾病相區(qū)別。,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,.,3,流行病學(xué),30歲開(kāi)始軟骨退變10% 55歲出現(xiàn)臨床癥狀1/8 男:女為1:2 發(fā)病率與年齡性別，職業(yè)，遺傳有關(guān)，病殘：在美國(guó)50歲以上是僅次于心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位原因。,.,4,病因病理,原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不清，可能為多因素作用的結(jié)果。 1年齡： 2損傷和過(guò)度使用； 3肥胖： 4遺傳； 5其他：,.,5,病 理,OA

2、的病理是以軟骨破壞為因，繼發(fā)骨組織增生，骨贅形成為果，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)障礙，甚至僵硬等臨床表現(xiàn)。,.,6,1、軟骨變化,關(guān)節(jié)軟骨是玻璃樣軟骨再生能力隨年齡增長(zhǎng)而下降。 正常情況下磨損與再生維持平衡，用同位素測(cè)定： 表層無(wú)再生能力 深層有再生能力 但個(gè)體不同 深層變化能力有異，因而雖在同一環(huán)境，同一工種，OA發(fā)生率不一。,.,7,膝關(guān)節(jié)軟骨退變（IV期），刨削后可行微骨折技術(shù)修理,.,8,物理 機(jī)械 軟骨細(xì)胞損害 軟骨下骨折 年齡 軟骨基質(zhì)中拈多糖分泌 纖維成分 韌性，耐磨度下降， 軟骨 細(xì)胞損害,.,9,2、骨質(zhì)的變化,表層軟骨磨損 深層鈣化軟骨增生，周圍血管入侵活躍新骨形成，（骨

3、刺及軟骨下骨板微密）在應(yīng)力作用下，新骨多沼肌腱，韌帶，關(guān)節(jié)囊生長(zhǎng)。 負(fù)重區(qū)軟骨下松質(zhì)骨反復(fù)受壓，骨小梁萎縮，吸收，產(chǎn)生囊性變。其內(nèi)為關(guān)節(jié)液或纖維組織。,.,10,3.滑膜的變化,早期無(wú)變化 晚期-增生，增厚，絨毛狀改變關(guān)節(jié)囊 纖維化。 滲出-關(guān)節(jié)腫脹 纖維性變-關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 軟骨成片脫落-關(guān)節(jié)游離體（交鎖）,.,11,分 類,根據(jù)有無(wú)局部原因存在 原發(fā)性O(shè)A-年齡、性別、體質(zhì)、工種。 繼發(fā)性O(shè)A-畸形、骨折后、結(jié)核病后。,.,12,臨床特點(diǎn),1、原發(fā)性 A、多發(fā)生50歲 B、受累為多關(guān)節(jié)，多部位，一活動(dòng) 量大 負(fù)重多為多見(jiàn)。 2、繼發(fā)性 A、年齡在40歲左右。 B、局部多有病變歷史，范圍較局限

4、。,.,13,主要癥狀,A、疼痛 可持續(xù)性或間歇性頓痛或刺痛，休息可緩解，活動(dòng)加重。 B、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 早期膠著現(xiàn)象，稍活動(dòng)有好轉(zhuǎn)過(guò)久又出現(xiàn)疼痛。不能在一個(gè)體位停留過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，必須經(jīng)常轉(zhuǎn)換姿勢(shì)。 C、常感乏力，有滑落感，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。,.,14,D、有游離體出現(xiàn)-交鎖癥。 E、易輕微外傷-關(guān)節(jié)出血，腫脹數(shù)周后 自行緩解。 F、骨贅刺激（壓迫）神經(jīng)，脊髓出現(xiàn)相 應(yīng)癥狀。,.,15,檢 查,A、關(guān)節(jié)增大，滑膜增厚，積液，浮臏 Tera（+）。 B、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)均受限，在本人允許 范圍內(nèi)無(wú)不適，超過(guò)一定范圍則出現(xiàn)疼痛。 C、捫及捻發(fā)音或磨擦音。 D、晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。,.,16,E、 x光片-間隙變窄

5、，骨贅形成軟骨面不平，囊性變或致密性改變，骨質(zhì)出現(xiàn)廢用性疏松，關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。 F、血尿常規(guī)基本正常，抗“o”（-）。 SR少數(shù)病人升高。,.,17,X_RAY所見(jiàn):,.,18,診 斷,依據(jù)： 1、年齡 50歲以上。 2、病史 注意職業(yè)及外傷史。 3、疼痛特點(diǎn) 時(shí)好時(shí)壞，活動(dòng)加重，休 息減輕。 4、局部無(wú)病因。 5、化驗(yàn)基本正常。 6、x光片 。,.,19,全膝關(guān)節(jié)OA,.,20,膝關(guān)節(jié)OA（側(cè)位）,.,21,骨關(guān)節(jié)炎治療的目的,緩解疼痛及相關(guān)癥狀 減輕關(guān)節(jié)僵硬及腫脹 維持關(guān)節(jié)功能 減少病殘/提高生活質(zhì)量,目前為止，骨關(guān)節(jié)炎的確切病因還不清楚，現(xiàn)有的治療措施基本上都是改善癥狀，而不能阻止病情的

6、發(fā)展。,.,22,患者教育（信息，自我管理） 患者自理項(xiàng)目（關(guān)節(jié)炎基金會(huì)自理項(xiàng)目） 個(gè)體的社會(huì)支持（電話） 降低體重：減輕疼痛，改善功能。 鍛煉：運(yùn)動(dòng)療法：力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，水中運(yùn)動(dòng)；集體化運(yùn)動(dòng)比在家里獨(dú)自鍛煉好。 理療 原地運(yùn)動(dòng),骨關(guān)節(jié)炎的一般治療,.,23,骨關(guān)節(jié)炎的一般治療,8.增加肌力的活動(dòng) 9.協(xié)助行走的工具 10.恰當(dāng)?shù)男?11.側(cè)高的鞋墊 12.拐杖 13.理療 14.保護(hù)管節(jié)和省勁的措施 15.協(xié)助日常生活活動(dòng)的輔助工具,.,24,1. 口服藥物 對(duì)乙酰氨基酚23G/天；對(duì)肝/腎功能損害；消化道風(fēng) 險(xiǎn)太大，主要是改善疼痛（目前爭(zhēng)議） 鎮(zhèn)痛抗炎類 阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，

7、諾松 選擇性COX2抑制劑：昔布類藥物：塞來(lái)昔布celecoxib 傳統(tǒng)NSAIDs 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑 非乙酰水鹽酸藥物 其他單純鎮(zhèn)痛劑,骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療,.,25,軟骨體護(hù)類 硫酸葡萄糖胺，維骨力，鹽酸 氨基葡萄糖葡立 曲馬多 鴉片類：中/輕度疼痛，副作用：惡心，便秘， 旋暈 維生素E 其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥物 骨吸收抑制劑：雌激素與阿侖磷酸鈉,骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療,.,26,2. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥 皮質(zhì)激素（14周內(nèi)效果好，不能多用） 透明質(zhì)酸（412月評(píng)價(jià)）？,骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療,透明質(zhì)酸鈉：人體機(jī)油，就象機(jī)器要上機(jī)油一樣。注射后8周評(píng)價(jià)，效果可。,.,27,藥物選擇,3. 外用藥 布洛芬第

8、一年外用效果好，第二年口服效果好。 辣椒素 甲基水楊酸鹽,.,28,臨床治療（OARSI 指南更新）,一般治療 1、解除病因：正確診斷前提作好解釋工作。 2、保護(hù)關(guān)節(jié)：充分休息，減少有損害的運(yùn)動(dòng)。,.,29,科學(xué)養(yǎng)護(hù)關(guān)節(jié)，享受健康生活,減少可能增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的不合理運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢(shì)。 適當(dāng)減肥，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。 進(jìn)行不增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的有氧鍛煉，如游泳、騎車、散步等。 開(kāi)展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度； 肌力訓(xùn)練，如直腿抬高進(jìn)行股四頭肌鍛煉和髖關(guān)節(jié)外展肌群的訓(xùn)練； 天氣變化時(shí)注意關(guān)節(jié)的保暖，避免久居潮濕環(huán)境。 以上6點(diǎn)歸結(jié)為一句話：避免或減輕關(guān)節(jié)磨損。而避免或減輕

9、關(guān)節(jié)磨損最主要就是改變運(yùn)動(dòng)方式，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞健?.,30,3、物理治療： A、熱療-緩解疼痛，減輕僵直。 B、非負(fù)重下活動(dòng)關(guān)節(jié)-維持關(guān)節(jié)活動(dòng)功 能，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。 C、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)-避免關(guān)節(jié)僵直。 4、藥物治療 5、外科治療,.,31,外科治療:關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用,膝關(guān)節(jié),1.骨性關(guān)節(jié)炎,游離體摘除，射頻氣化清理術(shù) 關(guān)節(jié)腔灌洗與清理術(shù)有爭(zhēng)議，主要是適應(yīng)癥問(wèn)題。,.,32,外科治療:關(guān)節(jié)鏡及微創(chuàng)清理術(shù)的應(yīng)用,膝關(guān)節(jié),1.骨性關(guān)節(jié)炎,髁間窩成形術(shù),.,33,-在理論上有兩種方法 Overview,刺激關(guān)節(jié)軟骨軟骨再生與修復(fù)技術(shù)。 移植修復(fù) 。,.,34,（一）刺激關(guān)節(jié)軟骨再生與修復(fù)技術(shù),骨

10、髓刺激術(shù)（Marrow stimulation techniques）：軟骨下骨鉆孔、磨蝕關(guān)節(jié)成形術(shù)和微骨折成形術(shù)(Microfracturing technique)。,.,35,股骨髁軟骨損傷,關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù),1、骨髓刺激術(shù)Marrow stimulation techniques,骨四，32床，抗美援朝醫(yī)生，70歲,Articular cartilage injury,Arthroscopic micrefractures,.,36,修復(fù)效果與缺點(diǎn) About microfracture,骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨外觀上接近正常軟骨。 但是此種方法修復(fù)出來(lái)的軟骨是纖維軟骨，無(wú)論在結(jié)構(gòu)上，還

11、是生物力學(xué)特性上均與正常軟骨相去甚遠(yuǎn)。 患者短期內(nèi)癥狀緩解，長(zhǎng)期效果差，只能用來(lái)做為延遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間的一種選擇。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical use Limitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory

12、 -,.,37,Steps of the microfracture technique. Left: Damaged cartilage is removed. Center: Awl is used to make holes in the subchondral bone. Right: Healing response brings new, healthy cartilage cells.,.,38,Mosaicplasty type osteochondral autograft transplantation procedure.,Autologous Chondrocyte I

13、mplantation (ACI),Autologous Chondrocyte Implantation (ACI),Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)， 自體骨軟骨移植,.,39,軟骨細(xì)胞培養(yǎng)后支架植入的方法掌握在極少數(shù)公司手里。如：美國(guó)的Genzyme 公司MACI；澳大利亞2000例/5500例。費(fèi)用貴13萬(wàn)23萬(wàn)人民幣。,自體軟骨細(xì)胞培養(yǎng)，再植入,.,40,異體骨軟骨移植 術(shù)前CT掃描及X片情況，股骨內(nèi)髁深而大的骨軟骨缺損。(CT evalution) 2.cm骨軟骨破壞面，深約1.21.5cm.,.,41,先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認(rèn)適應(yīng)癥及

14、處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開(kāi)放4CM長(zhǎng)手術(shù)口，修補(bǔ)骨軟骨缺損。,.,42,Harvest,Implantation,.,43,脛骨高位截骨術(shù)/股骨髁上截骨術(shù) -媽媽的就是最好的？ 手術(shù)適應(yīng)證：年齡55歲，體形無(wú)肥胖， 要求活動(dòng)量大，術(shù)前活動(dòng)度：屈曲達(dá)到90， 屈曲攣縮15，內(nèi)翻10，單間室關(guān)節(jié)炎， 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。,.,44,做馬賽克技術(shù)時(shí)要注意下肢力線的糾正！,病例，19歲，男性，術(shù)前X線可見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15，脛骨平臺(tái)前傾畸形13,.,45,術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR示：右膝內(nèi)側(cè)脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變 圖4 應(yīng)力位過(guò)伸畸形明顯,.,46,術(shù)后X片,術(shù)后6月X片示右膝內(nèi)翻、前傾畸形已矯正，脛骨

15、截骨處愈合，腓骨未愈合，但無(wú)癥狀。,力線糾正，才能提供穩(wěn)定的條件。才能為軟骨生長(zhǎng)提供環(huán)境。,.,47,軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù),適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復(fù)工作能力，關(guān)節(jié)要求較高的患者。,.,48,軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù),.,49,骨性關(guān)節(jié)炎的其他治療,膝關(guān)節(jié)表面單側(cè)置換,.,50,軟骨變化，骨質(zhì)增生,.,51,作全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).,外科治療,費(fèi)用：國(guó)產(chǎn)42000元（假體15000元）；進(jìn)口52000元（假體30000元，其他22000元，全包52000）,.,52,中醫(yī)治療,1肝腎不足 主證：膝部酸痛反復(fù)發(fā)作，無(wú)力,

16、 關(guān)節(jié)變形，或有膝內(nèi)翻,或筋骨外移，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。 方藥：右歸飲加減。,.,53,2肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻 主證：關(guān)節(jié)疼痛，猶如針刺，痛有定所，固著不移，負(fù)重或勞累后則痛勢(shì)增劇，骨節(jié)僵硬，屈伸不利，舉動(dòng)困難；形體消瘦，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)澀。 方藥：補(bǔ)腎活血湯。,分型論治,.,54,分型論治,3濕熱下注 主癥：膝痛，紅腫，覺(jué)熱感，得冷則舒，得溫痛劇，痛不可近，關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 方藥：四妙散加味。 4風(fēng)寒濕痹 主癥：膝部腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，膝部酸重沉著，活動(dòng)不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重，舌質(zhì)淡紅苔薄白膩，脈濡緩。 方

17、藥：獨(dú)活寄生湯加減。,.,55,其他療法,中藥離子導(dǎo)入法 按摩治療 藥包法 針灸療法 ：緩解疼痛有一定的效果 理療如電磁療法等 ：不推薦，可能無(wú)效。,.,56,熏洗法,方法簡(jiǎn)便易行，無(wú)明顯副作用，對(duì)減輕或緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能有良好的效果。 中藥熏洗：使用金桂外洗方（組成：半風(fēng)荷60 入地金牛60 生川烏30 生草烏30 寬筋藤30 海桐皮30 大黃18 桂枝18），用于關(guān)節(jié)炎后期關(guān)節(jié)強(qiáng)直拘攣，疼痛麻木等。借助藥力和熱療綜合作用于局部。,.,57,吃什么食物有幫助？,葛根？ 綠黃豆（青豆）？ 蛇？黃芪？牛大力？山藥？ 全蝎，蜈蚣？ 營(yíng)養(yǎng)品？,.,58,預(yù)防與調(diào)理,提高目標(biāo)人群對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí),改善患者的生活方式,通過(guò)信息的交流,促進(jìn)目標(biāo)人群自愿采納有利于健康的行為和生活方式,消除或減少膝骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素,從而預(yù)防疾病,使患者達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。 適量運(yùn)動(dòng)，可保護(hù)關(guān)節(jié),如游泳、打太極拳和步行等,盡量減少上下樓梯,以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。老年人多走路、曬太陽(yáng)，不可過(guò)度負(fù)重；免受涼受潮、免久坐，尤其不宜長(zhǎng)久屈膝大于 90；肥胖病人應(yīng)減肥，以減輕負(fù)重，避免過(guò)多下蹲，座椅位置升高，如廁時(shí)使用坐廁；天氣變化時(shí)注意膝關(guān)節(jié)的保暖。