1、,肺動脈高壓診治進展,前言,肺高壓（PH）特點 肺動脈進行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡。,相關(guān)血流動力學概念,Pulmonary hypertension（PH） 肺高血壓 Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺動脈高壓 Idiopathic PAH （IPAH） 特發(fā)性肺動脈高壓 （取消過去PPH，原發(fā)性肺動脈高壓）,定義,海平面水平、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢查測定肺動脈平均有25mmHg,肺高壓的血流動力學定義,右心導(dǎo)管術(shù)是金標準，為確診肺高壓必須進行該項檢查,Gali N et coll. Eur Heart J 200943:461-6,肺高壓

2、的病程進展與關(guān)鍵指標,時間,PAP,PVR,CO,無癥狀期/ 代償期,有癥狀期/ 失代償期,惡化期/ 失代償期,急性肺血管反應(yīng)試驗,急性血管反應(yīng)試驗是肺動脈高壓患者非常重要的檢查項目 篩選鈣通道阻滯劑（CCBs）敏感肺動脈高壓患者 對血管擴張劑反應(yīng)敏感的IPAH患者，長期應(yīng)用CCBs，可以提高生存率,陽性標準,IPAH患者陽性率僅為10%左右,其他類型肺動脈高壓患者陽性率更低,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。,持續(xù)陽性標準,初查試驗陽性的患者在口服鈣通道阻滯劑治療一年后，復(fù)查仍為陽性； 心功能穩(wěn)定在-級； 血流動力學指標達到或接近正常；

3、只有持續(xù)陽性的患者，才能確實可靠的從長期鈣通道阻滯劑治療中獲益； 持續(xù)陽性的患者比例更低，只有初次陽性患者的一半左右。,陽性率,Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215. Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.,ACCF/AHA推薦常用藥物,ESC推薦常用藥物,中國專家共識推薦藥物,肺動脈造影,1929年，F(xiàn)orssmann 第一例心導(dǎo)管術(shù) 1939年，Robb GP 第一例心臟造影術(shù) 1964年，Sasahara 第一例肺動脈造影術(shù),1. Forssmann W. 1929; 8:

4、20857. 2. Robb GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117. 3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.,肺動脈造影適應(yīng)征,疑診急慢性肺栓塞 疑診肺血管炎 疑診其他肺血管病變 肺動脈取栓術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前評估 明確肺動脈血流灌注情況,肺動脈造影相對禁忌征,妊娠婦女 造影劑過敏 凝血功能障礙 嚴重腎功能不全 嚴重心衰而無法平臥患者 心內(nèi)膜炎,右心導(dǎo)管肺動脈造影設(shè)備,肺動脈造影導(dǎo)管,56F豬尾導(dǎo)管,手術(shù)過程,肺血流灌注,正常,肺動脈

5、高壓,選擇性肺動脈造影,肺動脈造影-肺栓塞,急性肺栓塞(PE),慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH),肺動脈造影-CTEPH,肺動脈造影-肺血管炎,焦利-肺動脈高壓,急性肺血管反應(yīng)實驗前,急性肺血管反應(yīng)實驗后,50,右心導(dǎo)管的安全問題,早期關(guān)于急性和慢性肺栓塞，以及輕度和重度肺高壓的導(dǎo)管術(shù)，并發(fā)癥情況均有大量報道。給人印象這是一項操作風險相當高的檢查，容易導(dǎo)致急性右心衰和心律失常。Mill報道在1350例導(dǎo)管術(shù)中有3例死亡（發(fā)生率0.2%），死亡病例的右室舒張末壓均超過20mmHg。 隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，操作的安全性已得到明顯改善。UCSD的Nicod等早期報道了67例行CTEPH評估的

6、患者，PAP為4713mmHg,右室舒張末壓為13 6mmHg，心指數(shù)為2.2 0.7L/ min，但沒有患者因為導(dǎo)管死亡，到2004年為止已完成2500例仍沒有發(fā)生過因?qū)Ч懿僮饔嘘P(guān)的死亡。,51,右心導(dǎo)管的安全問題,充分考慮風險并防范，運用新的技術(shù)的情況下，心導(dǎo)管術(shù)還是較安全的，重度肺動脈高壓并不是右心導(dǎo)管和肺動脈造影的絕對禁忌證。,Mills, et al . The incidence, etiologies, and avoidance of complications of pulmonary angiography in a large series. Radiology. 1980 Aug;136(2):295-9. 2. Nicod,et al. Pulmonary a