1、機(jī)械通氣基礎(chǔ)理論，姜華，重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇省中醫(yī)院，主要內(nèi)容，什么是機(jī)械通氣和呼吸機(jī)？如何連接呼吸機(jī)？機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？各種機(jī)械通風(fēng)模式的特點是什么，如何調(diào)整參數(shù)？機(jī)械通氣的并發(fā)癥是什么？撤離呼吸機(jī)的指征是什么？如何排空呼吸機(jī)？第一節(jié)什么是機(jī)械通氣和呼吸機(jī)？如何連接呼吸機(jī)？鐵肺，鐵肺生活，什么是機(jī)械通氣？當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，呼吸衰竭發(fā)生(或可能發(fā)生)時，用機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作。這個過程被稱為機(jī)械通氣。什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)是一種能將含氧氣體送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，并幫助呼吸系統(tǒng)完成換氣的裝置。生理學(xué)定義呼吸機(jī)是一種機(jī)械定義的設(shè)備，它可以替代

2、、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減少呼吸功消耗，并保存心臟儲備能力。什么是呼吸機(jī)？依靠自己的力量和控制能力來實現(xiàn)機(jī)器的呼吸功能。精密電子氣泵！呼吸機(jī)連接、用于無創(chuàng)通氣的鼻/面罩。選擇適合每個病人的鼻子/面罩對于確保機(jī)械通氣的順利實施非常重要。氣管插管比鼻插管容易，大多數(shù)急救采用口服插管。經(jīng)鼻插管不經(jīng)過咽后三角，不刺激吞咽反射，患者容易耐受，插管時間更長。與經(jīng)口和經(jīng)鼻插管相比，經(jīng)口插管具有易插入、急救易耐受、滯留時間長、管腔大、吸痰容易、口腔護(hù)理易固定等優(yōu)點，患者可通過口進(jìn)食，缺點是易移位、管腔小、吸痰不便于長期使用、不適合急救、不便于口腔護(hù)理、易出血、鼻骨骨折可引起牙

3、齒和口腔出血、鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥、氣管切開的適應(yīng)證、長期機(jī)械通氣的患者。氣管插管已經(jīng)進(jìn)行，但氣管分泌物不能順利吸出。頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者?；颊叩某睔饬吭诮馄仕狼恢姓己艽蟊壤?，如單側(cè)肺。第二節(jié)機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)癥和禁忌癥目的：維持適當(dāng)?shù)耐饬?，改善氣體交換功能，減少呼吸肌功，并通過肺部霧化吸入治療預(yù)防性機(jī)械通氣。1.呼吸衰竭、長期嚴(yán)重休克、重型顱腦損傷、腹部手術(shù)后嚴(yán)重膿毒癥、重大創(chuàng)傷后嚴(yán)重衰竭的高?；颊?，2。心臟手術(shù)后心功能下降或冠狀動脈血供不足的患者，適用預(yù)防性通氣，適用治療性通氣，1。呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭：慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭，癥狀為刺激和意識不清。繼發(fā)于

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等的急性呼吸窘迫綜合征。肺部手術(shù)后嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷或呼吸功能不全。保守治療后急性肺充血或肺水腫無效。2.肺外原因引起的呼吸衰竭：由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能障礙。神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭。預(yù)防心臟驟停和復(fù)蘇后的呼吸功能障礙。根據(jù)呼吸生理指標(biāo)，自主潮氣量小于正常自主呼吸頻率的1/3，60例肺活量為10-15毫升/公斤，平均動脈壓為250毫米汞柱(慢性阻塞性肺疾病除外)，并有上升趨勢。或1/3 p(a-a)o 250 mmhg(fio 2=0.21)p(a-a)o 250 mmhg(fio 2=1.0)在有精神癥狀的患者中，和15例肺內(nèi)分流(QS/Qt)在有25cm

5、H2O、禁忌癥、伴肺大皰的呼吸衰竭、張力性氣胸、大咯血、或窒息性呼吸衰竭、缺血性心臟病或嚴(yán)重抽吸引起的充血性心力衰竭的患者中，相對禁忌癥，第3節(jié)，主要模式和機(jī)械參數(shù)的調(diào)整調(diào)整參數(shù)：二氧化硅、釩、銠和碘.特點：能保證潮氣量的供應(yīng)，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌的休息；人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度都容易發(fā)生，不利于呼吸肌鍛煉。用途：中樞或外周驅(qū)動力差的人可以為心肺功能儲備差的人提供最大限度的呼吸支持，以減少耗氧量和需要過度換氣的人，如閉合性顱腦損傷。壓力控制通氣的概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流迅速使氣道壓力達(dá)到預(yù)設(shè)水平，然后供氣速度減慢以保持預(yù)設(shè)壓力，直至吸氣結(jié)束和

6、呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：二氧化硅、壓力控制水平、阻力比、進(jìn)出口特性：吸氣流量特性使峰值壓力降低，可改善氣體分布和流量比，有利于氣體交換。室性心動過速與預(yù)設(shè)的壓力水平、胸部和肺部順應(yīng)性以及氣道阻力有關(guān)，因此有必要不斷調(diào)整壓力控制水平以確保適當(dāng)?shù)氖倚孕膭舆^速水平。應(yīng)用：通氣功能差、氣道壓力高的患者可改善急性呼吸窘迫綜合征患者的通氣功能；新生兒，嬰兒；補(bǔ)償空氣泄漏。同步(輔助)控制通氣，同步(輔助)控制通氣概念：在自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)輸送空氣后，呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)輸送空氣；如果患者無法觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)將使用預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行通氣。與共模電壓相比，唯一的區(qū)別是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際相對誤

7、差可以大于預(yù)設(shè)相對誤差。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、室性心動過速、心率和心電圖特征：它具有巨細(xì)胞病毒的優(yōu)點，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，并可能引起換氣過度。應(yīng)用：與CMV相同。同步間歇強(qiáng)制通風(fēng)(SIMV)概念：SIMV的每次供氣都是由同步觸發(fā)窗口中的自發(fā)呼吸觸發(fā)的。如果在同步觸發(fā)窗口中沒有觸發(fā)，呼吸機(jī)將根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)供應(yīng)空氣，并且在間隔期間允許自主呼吸。調(diào)整參數(shù)：二氧化硅、臨界電壓、相對電阻、輸入輸出和觸發(fā)靈敏度。特點：支撐水平可調(diào)范圍大(0.100%)，能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸性肌肉萎縮，對心血管系統(tǒng)影響??；自主呼吸期間不提供通氣輔助，因此應(yīng)克服呼吸機(jī)回路的阻力。

8、用途：有一定自主呼吸能力的人逐漸降低IMV輔助頻率，過度收回機(jī)器；如果自主呼吸頻率太快，這種方法可以降低自主呼吸頻率和呼吸功率消耗。壓力支持通氣(PSV)，壓力支持通氣(PSV)概念：在吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供高速氣流，使氣道壓力快速達(dá)到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力并擴(kuò)張肺部，并保持該壓力，直到吸氣流速降低到吸氣峰值流速的一定百分比，然后吸氣將轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵?。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定心率和心率變異性，具有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。然而，室性心動過速與預(yù)設(shè)的壓力支持水平、胸部和肺部的呼吸力學(xué)特征以及吸氣努力的大小有關(guān)。調(diào)整參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。特點：有利于呼吸肌的休息

9、和鍛煉；不良的自主呼吸容易引發(fā)衰竭和通氣不足；壓力水平設(shè)置不當(dāng)可能導(dǎo)致通風(fēng)不足或過度。用途：具有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；結(jié)合SIMV等方法，可以保證通風(fēng)機(jī)在有一定通風(fēng)需求時不會疲勞和收縮。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的概念是在自主呼吸患者的整個呼吸周期中使用正壓的通氣模式。這氣道水腫或阻塞，需要維持人工氣道。準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，并在撤離期間應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和功能剩余容量。標(biāo)準(zhǔn)成人預(yù)設(shè)值表，呼氣末正壓(PEEP)，使氣道壓力處于正壓水平，平均氣道壓力增加。通過小氣道和肺泡的機(jī)械擴(kuò)張，塌陷的肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)的釋放增加，肺水腫減輕，這可以增加肺順應(yīng)性并降低氣道阻力。此

10、外，對抗內(nèi)源性呼氣末正壓有利于改善通氣。隨著功能性剩余容量的增加，氣體在所有肺切片中的分布趨于一致，而QS/QT減小，而V/Q增加。擴(kuò)散增加。呼氣末正壓可增加胸腔內(nèi)壓力，降低心輸出量，并影響組織的氧釋放。第四節(jié)機(jī)械通氣的并發(fā)癥、機(jī)械通氣的并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)、肺、腎、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)院獲得性肺炎、心輸出量和氧釋放減少、正壓通氣引起的低血壓和心輸出量減少、血容量不足、心功能不良和應(yīng)用呼氣末正壓通氣時明顯的血流動力學(xué)效應(yīng)。正壓通氣增加肺容積、肺泡壓力和胸圍壓力，而胸圍壓力超過大氣壓，導(dǎo)致靜脈回流血容量減少。隨著肺活量的增加，鄰近的肺毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致肺血管阻力增加。結(jié)果，右心室的后負(fù)荷也增加

11、，并且右心室的輸出受到影響，這又使右心室受到影響。右心室后負(fù)荷的增加導(dǎo)致右心室收縮末期容積的增加和室間隔的移位，從而影響左心室容積、順應(yīng)性和心輸出量。肺壓損傷，當(dāng)機(jī)械通氣時，肺壓過高或肺容量過度增加可引起肺泡損傷或破裂，導(dǎo)致肺壓損傷：張力性氣胸如間質(zhì)性氣胸、縱隔性氣胸、氣胸和皮下氣胸會立即對心肺血管產(chǎn)生壓迫作用，導(dǎo)致靜脈回流血容量急劇下降和心輸出量減少。腎功能的改變和體液的正平衡，由于正壓通氣時心輸出量和血容量的減少，腎臟灌注不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活，抗利尿激素(ADH)的分泌增加，導(dǎo)致水和鈉潴留，甚至腎衰竭。然而，改善缺氧和CO2潴留有利于腎功能的恢復(fù)。肝臟和胃腸

12、道充血，血液灌注和胃腸道回流在正壓通氣期間被阻斷，酸堿度降低，上皮細(xì)胞受損，而正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激刺激來損害胃腸道功能，因此患者在電腦上容易出現(xiàn)上消化道出血。正壓通氣時，肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌也受到一定程度的影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)，正壓通氣引起的顱內(nèi)靜脈血液回流障礙，顱內(nèi)壓增高。過度換氣會降低腦血流量和顱內(nèi)壓。醫(yī)院獲得性肺炎在氣管切開等人工氣道手術(shù)后容易感染，并在正常狀態(tài)下喪失呼吸屏障功能。呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)；病情嚴(yán)重，體質(zhì)差，加上長期使用抗生素和激素；呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運動減弱，分泌物沉積在肺部；胃和口咽部的病原體，主要是革蘭陰性桿菌，被誤吸入支氣管和肺。

13、過度通氣或通氣不足、過度通氣、潮氣量、呼吸頻率或吸氣壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)、每分鐘通氣量過多以及短期排放一氧化碳，都會導(dǎo)致呼吸堿。增強(qiáng)自主呼吸，增加自主呼吸頻率，也可以增加通氣量。通風(fēng)不足，通風(fēng)方式選擇不當(dāng)，通風(fēng)機(jī)參數(shù)調(diào)整不當(dāng)；呼吸內(nèi)分泌堵塞、管道泄漏、過量使用鎮(zhèn)靜劑1.病人的一般情況得到改善和穩(wěn)定，意識清醒，感染得到控制，循環(huán)穩(wěn)定，他可以獨立地攝入一定量的熱量，而且他的營養(yǎng)狀況和肌肉力量都很好。2.呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強(qiáng)，呼吸機(jī)經(jīng)常有效地抑制咳嗽，當(dāng)呼吸機(jī)暫時斷開時，患者呼吸無明顯困難，無缺氧和CO2潴留，血壓和心率穩(wěn)定，機(jī)械通氣減少，患者可以自主代償。3.血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維

14、持在10g/dl以上。4.酸堿失衡得到糾正，水和電解質(zhì)得到平衡。5.腎功能基本恢復(fù)正常。6、向患者解釋撤離呼吸機(jī)的目的和要求，患者可以配合。撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)，1。最大負(fù)吸氣壓力20cmH2O。2.自主潮氣量5毫升/公斤，深呼吸量10毫升/公斤。當(dāng)FiO2=1.0時，PaO2300mmHg。4.FiO2300mmHg。6、胸肺順應(yīng)性25ml/cmH2O。7.無效腔/潮氣量40mmHg 9，肺活量10-15ml/kg體重10，第一秒用力呼氣量10ml/kg 11，肺內(nèi)靜脈動脈分流0.1/kg，最大通氣量大于靜息通氣量的2倍。采用撤機(jī)方法，直接撤機(jī)的患者自主呼吸良好，不能耐受氣管插管。當(dāng)咳嗽反射恢復(fù)后，可以取出氣管內(nèi)導(dǎo)管。如有必要，通過面罩或